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Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)
ANALISI DEI PROBLEMI E DEI COSTI NELLA GESTIONE DELLE ULCERE VENOSE DEGLI ARTI INFERIORI
INTRODUZIONE
Quando si parla di ulcere degli arti
inferiori si ha la sensazione di affrontare un problema ineluttabile che si
cerca, in un certo senso, di scaricare sulla famiglia del Paziente e su quei
pochi servizi addetti alla loro cura. Sembra anche di parlare di una cenerentola
delle patologie che trova sempre poco spazio sia nei piani delle Aziende sia nei
programmi di aggiornamento del personale medico ed infermieristico. Eppure
questa patologia colpisce circa 1-3% della popolazione e, come vedremo, incide
sulla spesa sanitaria e sociale in modo pesante[1]. E’ una patologia soprattutto
dell’anziano e ancora oggi porta troppo spesso all’amputazione di arti e
costituisce una situazione di estremo disagio per la qualità di vita del
Paziente e della sua famiglia.
La cura delle ulcere degli arti inferiori costituisce, inoltre, un grosso
problema per il servizio infermieristico territoriale. Tale attività occupa fino
al 60% del tempo degli infermieri[1,2] con un peso economico rilevante e con un
deciso spostamento di risorse infermieristiche, a scapito di altri problemi
domiciliari. Nell’analisi dei costi, oltre alle spese più evidenti legate al
materiale per medicazione, ai tempi di trasporto ed al personale medico ed
infermieristico, andrebbero considerate sia le spese sostenute direttamente dai
Pazienti (sanità privata, cure coadiuvanti, elastocompressione, perdite di
giornate lavorative, ecc.) sia quelle indirette a carico del S.S.N. (ricoveri,
interventi chirurgici, complicanze infettive, ecc.); il problema quindi, assume
dimensioni ancor più preoccupanti non solo dal punto di vista economico ma anche
sociale.
Studi anglosassoni[3] sui costi annui per il materiale da medicazione per la
cura delle ulcere degli arti inferiori, ci indicano una spesa che si aggira nel
Regno Unito tra i 367 ed i 733 milioni di sterline annue, circa il 2-3% del
budget sanitario nazionale di poco inferiore alla spesa per malattie
tabacco-correlate, mentre in Svezia[4] si spendono più di 120 milioni di
sterline annue corrispondenti a circa l’1% del budget sanitario nazionale.
Mancano in Italia studi analoghi, ma si può ipotizzare una spesa intermedia. Il
costo per l’assistenza distrettuale di un Paziente con ulcera dell’arto non
complicata si aggirerebbe sui 3 milioni annui pari a quella per l’assistenza di
un Paziente diabetico di tipo I non complicato e superiore a quella per un
Paziente con Diabete di tipo II sulla base di dati forniti dagli studi
prospettici DCCT e UKPDS. Nell’analisi di questi costi si è tenuto conto del
tipo di ulcera, del tempo di guarigione, del tipo di medicazione, del costo per
l’infermiere, ma non delle reazioni avverse, degli effetti a lunga scadenza e
delle eventuali spese ospedaliere[5].
Le variabili che più facilmente vengono analizzate in queste analisi sono: il
tempo per il cambio della medicazione, la frequenza dei cambi, il costo dei
trasporti, i tempi di guarigione e quanto su questi possa incidere una specifica
preparazione del personale infermieristico. La frequenza dei cambi delle
medicazioni è una variabile molto importante come si evince dalla formula
proposta per la simulazione del peso economico per ciascuna scelta terapeutica:
TCw=(MxLxT) x c [(costo totale settimanale=costo per medicazione+costo per il
tempo della medicazione+costo per i trasporti) x frequenza settimanale dei cambi
delle delle medicazioni[6].
Il 70% del personale infermieristico cambia la medicazione più di una volta alla
settimana e precisamente il 7% cambia la medicazione quotidianamente, il 28% tre
volte alla settimana, il 35% due volte, il 27% una volta ed il 3% meno di una
volta alla settimana[7].
Altri studi internazionali[8,9] dimostrano la superiorità dei trattamenti
eseguiti dal personale specificatamente addestrato in termini di maggior
percentuale di guarigioni. Il costo iniziale, leggermente superiore, legato
all’uso di bendaggi specifici e di medicazioni avanzate, viene progressivamente
compensato dalla minor frequenza delle medicazioni, dalla guarigione più rapida
e dalla riduzione dell’ospedalizzazione.
Davanti a questi dati è naturale quindi chiedersi perché non si proceda con
sollecitudine sia all’aggiornamento del personale, investimento a basso costo,
sia all’acquisto di materiale per medicazioni avanzate ed a fornire i bendaggi
adeguati che permettano medicazioni più diradate nel tempo ed una guarigione più
rapida; e, soprattutto per questi ultimi, non si capisce come non vengano
forniti dalle Regioni ai Pazienti, considerandone l’alta efficacia ed il basso
costo.
ANALISI DEI PROBLEMI E POSSIBILI SOLUZIONI
Il problema che per primo salta agli occhi è la scarsa importanza data
all’aggiornamento del personale medico ed infermieristico in questo campo. Non
si vede perché si debba rinunciare ad un investimento di questo tipo, a basso
costo, che va a potenziare la preparazione del personale infermieristico sia con
corsi di base, sia con aggiornamenti avanzati e costanti sui protocolli di cura,
sui prodotti a disposizione e sull’elastocompressione. Ciò permetterebbe un più
rapido e corretto intervento da parte di questo personale anche in attesa della
consulenza specialistica. Ad esempio, con la misurazione dell’indice pressorio
caviglia-braccio (Indice di Winsor), con un semplice mini-doppler, si potrebbe
decidere immediatamente la scelta del bendaggio più indicato, procedimento
indispensabile in molte ulcere degli arti inferiori (ulcere venose, miste,
linfatiche).
Un altro problema è costituito dalla scarsa disponibilità in molte Aziende di
presidi avanzati per medicazioni e di prodotti per l’elastocompressione e,
talvolta, dalla scarsa razionalità nella loro scelta. Si nota spesso un distacco
da parte dei servizi farmaceutici nei confronti di quelli clinici. E’ rara
l’evidenza di una costante collaborazione nella scelta dei materiali tra le
farmacie delle Aziende e i servizi dedicati alla cura delle ulcere sia sul
territorio sia in ospedale. L’irrazionalità di questa situazione risulta
evidente se si pensa che sono proprio gli specialisti di questi servizi ad
essere chiamati per le consulenze ai Pazienti curati sul territorio e sono
sempre loro che spesso prescrivono prodotti che l’Azienda non fornisce o che il
Paziente non riesce a reperire nelle farmacie. Si dovrebbe quindi creare un
gruppo multidisciplinare che periodicamente controlli l’evoluzione dei prodotti
del settore, valuti gli studi più recenti ed introduca, d’accordo con gli
operatori, i presidi più utili. Il materiale scelto dovrebbe poi essere messo a
disposizione sia del personale ospedaliero sia di quello territoriale i quali
dovrebbero agire secondo protocolli comuni.
Sempre nell’ottica di una razionalizzazione dei tempi dedicati alle medicazioni,
non bisogna dimenticare la sede in cui viene praticata la medicazione.
Probabilmente riuscire con trasporti ben organizzati, a concentrare più Pazienti
in ambulatori distrettuali, sarebbe utile per il contenimento dei costi (il
tempo medio del trasporto per un infermiere e’ di circa 20-25 minuti e raddoppia
il tempo totale della medicazione). Non ultima è da tener presente la
possibilità di procedere negli stessi spazi distrettuali sia alle medicazioni
sia ad altre terapie, come ad esempio la fisioterapia.
Un altro aspetto da perfezionare è quello dei rapporti tra medici di medicina
generale (MMG), infermieri del territorio e specialisti. I primi, oberati spesso
da molti problemi di tipo burocratico, sembrano non poter sopportare il carico
di Pazienti con ulcere (circa l’1-2% della popolazione [10]) che, giustamente,
dopo aver inizialmente valutato, appoggiano al personale infermieristico
territoriale per la terapia locale. La profonda conoscenza dei problemi del
Paziente fa del MMG l’unico in grado di decidere se il Paziente possa essere
affidato per un periodo iniziale (circa 2-3 mesi) alla sola cura locale o se
necessiti rapidamente di una valutazione specialistica vascolare o d’altro tipo.
E’ logico quindi che in questi casi, l’intervento dello specialista debba essere
rapido e completo, con l’eliminazione degli attuali tempi d’attesa, troppo
lunghi, e con una valutazione che tenga presente i problemi sociali e logistici
del Paziente. Dall’altra parte, anche il personale infermieristico ha talvolta
bisogno di consulenze specifiche che il MMG non è sempre in grado di dare e
quindi si auspica un rapporto più diretto tra infermiere e specialista, che
preveda naturalmente l’informazione del MMG, così come prevede l’attività di
integrazione ospedale-territorio.
Uno dei problemi più sentiti è l’identificazione di una figura di riferimento
tra gli specialisti ospedalieri. Questa è una dolente nota le cui origini
risalgono all’organizzazione degli studi universitari: non è prevista infatti
una figura medica con tale specialità e se ne fanno carico diversi specialisti
per loro competenze specifiche, talvolta per buona volontà o interesse
scientifico specifico. Il dermatologo costituisce lo specialista più vicino alla
patologia, ma in Italia questa specializzazione non cura in modo approfondito,
come invece avviene nei paesi di lingua tedesca, la preparazione in campo
angiologico e flebologico e sappiamo che l’eziologia delle ulcere degli arti
inferiori è prevalentemente di questo tipo. Altre figure come il geriatra o il
chirurgo vascolare o ancora l’internista si fanno carico del problema, tutti con
buone competenze specifiche, anche se forse la figura più indicata per le
specifiche competenze clinico-diagnostiche è l’angiologo medico; anche in questo
caso però l’Università non ci aiuta, avendone praticamente cancellato la
specialità. Penso tuttavia che si debba identificare all’interno di ogni Azienda
un gruppo di specialisti particolarmente interessati al problema e preparati
adeguatamente in modo da unificare i protocolli terapeutici e diagnostici e non
disperdere inutilmente valide risorse umane e materiali.
Un aspetto che non si dovrebbe mai dimenticare è l’impatto sulla qualità della
vita del Paziente. Purtroppo a tal proposito pochi sono gli studi e pochi i
dati. In studi anglosassoni si osservò che in circa il 42% dei Pazienti (di cui
solo l’11% con problemi deambulatori) la condizione dell’ulcera interferiva
severamente o mediamente con l’attività lavorativa e ricreativa[11] e che un
terzo dei Pazienti colpiti da ulcera degli arti accusava un dolore tale da
condizionarne l’umore per la maggior parte della giornata[12]. E’ importante
quindi non dimenticare mai questi aspetti nell’approccio terapeutico dell’ulcera
e ricercare una scelta personalizzata per ogni paziente che sia la migliore
possibile attraverso una sinergia che coinvolga di volta in volta il fisiatra,
il terapeuta del dolore o ancora l’ortopedico-podologo.
CONCLUSIONI
Il nostro fine deve essere quindi quello di migliorare la qualità dei servizi di
cura: gli aspetti da considerare a questo scopo sono molteplici e non dipendono
solo dal nostro giudizio, ma spesso da quello del Paziente e della sua famiglia.
Ecco quindi che l’adeguatezza, l’accettabilità e l’accessibilità al servizio
andranno valutati insieme al Paziente, mentre l’efficacia e l’efficienza
dipenderanno dai nostri risultati che naturalmente potranno essere analizzati
solo grazie ad una corretta raccolta dati[13].
L’ottimizzazione del servizio dipenderà dalla crescita della percentuale di
guarigioni, dall’analisi dei fattori che eventualmente le ritardano, dal
beneficio per la qualità di vita del Paziente, dal rapporto costo/beneficio del
Servizio e dalla valutazione del grado di soddisfazione del Paziente e della sua
famiglia. Studi sul management delle ulcere degli arti inferiori hanno comunque
confermato l’importante incremento della percentuale di guarigioni quando la
cura è affidata ad un servizio specialistico[10] mentre la formazione specifica
del personale riduce lo spreco di materiale e migliora l’efficienza del
servizio[14].
Le proposte operative che a conclusione riporto, sono finalizzate le prime, al
contenimento e razionalizzazione dei costi, le seconde al potenziamento
dell’efficacia e dell’efficienza del servizio con particolare attenzione alla
qualità di vita del Paziente.
PROPOSTE OPERATIVE
1. Per il contenimento dei costi.
Razionalizzare la scelta dei·
materiali per medicazioni e valorizzare l’elastocompressione come terapia di
prima scelta nelle ulcere venose degli arti inferiori.
Organizzare la·
formazione e l’aggiornamento costante del personale infermieristico finalizzati
soprattutto all’uso di un mini-doppler per la misurazione delle pressioni
braccio-caviglia, alla scelta del materiale per le medicazioni, alla scelta del
bendaggio elastico, alla valutazione dell’evoluzione dell’ulcera, ecc.
·
Programmare una consulenza specialistica sollecita per un inquadramento
eziologico dell’ulcera con eventuale indicazione ad intervento chirurgico e/o
scleroterapico allo scopo di ridurre i tempi di guarigione e la percentuale di
recidive.
Tenere aggiornato il MMG sulle più moderne terapie a livello·
internazionale.
Razionalizzare la scelta della sede dove praticare le·
medicazioni: domicilio, distretto o ospedale programmando le forme di trasporto
più idonee.
2. Per il potenziamento dell’efficacia e dell’efficienza.
·
Costituire ed organizzare centri distrettuali per le medicazioni di Pazienti
autosufficienti. Centri interattivi con l’ospedale, sia per la possibile
intercambiabilità del personale infermieristico sia per la presenza dello
specialista. In tali centri sarebbe auspicabile la concentrazione di altre
attività riabilitative e sociali.
Identificazione di una o più figure·
specialistiche, all’interno di ogni Azienda, che fungano da punto di riferimento
sia per il MMG che per il personale infermieristico territoriale.
·
Programmare un approccio multidisciplinare al trattamento delle cosiddette
ulcere “difficili” e delle ulcere recidivanti.
Allargare la scelta del·
materiale per medicazione.
Programmare un aggiornamento medico ed·
infermieristico costante.
Uniformare il trattamento nei vari distretti in·
base a protocolli comuni.
Distribuire ed organizzare programmi educativi·
per i Pazienti ed i loro familiari sulla base delle esigenze individuali al fine
di migliorarne la qualità di vita.
Tutto ciò può apparire ovvio, ma non viene invece normalmente programmato e
valorizzato nelle singole Aziende Sanitarie, lasciando spesso tutto in mano ai
singoli operatori e alla loro buona volontà, senza tuttavia riconoscere loro una
specifica professionalità. A poco vale l’affermazione di alcuni secondo cui il
tempo dell’infermiere del territorio non sarebbe una spesa da valutare nel
computo, in quanto già stipendiato, se solo pensiamo a quante altre attività
utili ed indispensabili per il territorio potrebbe fare dopo averlo alleggerito
di centinaia di medicazioni inutili all’anno.
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