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Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)

 

DUE CASI DI VASTE ULCERAZIONI DELLA DURATA SUPERIORE A SEI MESI, CON RISCHIO DI AMPUTAZIONE DELL'ARTO PER FERITA PROFONDA COINVOLGENTE MUSCOLO E TENDINE

1° caso Paziente maschio di 59 anni, diabetico NID (Bidiabe), iperteso e affetto da lieve cardiopatia mitralica (Lasix, Enapren), portatore di ulcera duodenale (Mepral, Cytotec, Sucramal) in piu' Trental e Vitaminici. Sottoposto a Doppler, ecodoppler, PPG, piu' esami strumentali generici. Non AOP con I.W. 1.1 bilat. pur avendo qualche placca aorto-iliaco-femorale. Non edemi ne' segni di IVC. Non e' stato sottoposto a studi del microcircolo (Laserdoppler, TpCO2,ecc). Cisti epatica a contenuto misto (TAC, RMN) di dubbio significato, ma probabilmente non evolutiva, non biopsata. Anemia. Anticorpi antinucleo. ENA, n-DNA negativi. c e p-ANCA neg., immunocomplessi negativi (tutti esami da genn. a marzo 96). Viene nell'ottobre 1995 per comparsa da mesi di ulcere superficiali post-traumatiche e due ulcere piu' profonde malleolari esterne molto dolenti con fondo necrotico fibrinoso, bordi ipertrofici con flogosi intensa bilaterali. Da nov. 95 a marzo 96, esegue medicazioni frequenti con tamponi sempre positivi per gram neg. (pseudomonas a., serratia m.) e pos. (st. aureus) numerose colonie. Viene trattato con antibiotici mirati per via generale e anche localmente. Si esegue toilette chirurgica e si procede all'applicazione di idrocolloidi, enzimi proteolitici o idrogel, sempre con buon risultato sulla necrosi, scarso sulla fibrina sempre abbondante e nullo sulla flogosi e sul dolore. Le dimensioni delle ulcerazioni si modificano solo parzialmente. Viene anche sottoposto a terapia immunosopressiva con ciclosporina per alcuni mesi (genn-marzo) con modesto beneficio. Viene ricoverato a fine gennaio, sottoposto a innesto cutaneo dx parzialmente attecchito (70% circa)(fine marzo). Viene dimesso il 22.4.96 in discrete condizioni. Il 29 aprile, ulcera maleodorante dx (zona dell'innesto), invariata a sn. Medicato con iruxol, poi idrocolloidi senza beneficio. A sn. comparsa di flogosi periulcerosa. Antibiotici per via sistemica mirati. Dopo un mese comparsa di necrosi bilaterale ed edema. Sottoposto a biopsia: C3: depositi perivascolari nel derma superf. e fibrinogeno: depositi perivascolari nel derma superf. e medio ++ entrambi (giugno 96). Meta' giugno, detersione chirurgica, poi idrogel e pellicole semipermeabili sull'ulcera dx, molto peggiorata (si segnala la situazione igienica del Paziente molto scadente da sempre). Cortisonici in crema perilesionali per l'intensa flogosi bilaterale. Sempre positivi i tamponi per pseudomonas a. e serratia m. Da allora (fine agosto) si comincia a medicare così: lavaggio con detergenti leggeri, Ringer lattato poi Betadine (povidone iodico) lozione intorno e sull'ulcera Intrasite gel + Betadine pomata con sopra pellicola Allevyn con medicazioni a giorni alterni. Da allora senza piu' antibiotici ne' locali, ne' generali, senza cambiare terapie collaterali x os o locali, tutto e' migliorato fino alla detersione completa delle ulcere, con riduzione progressiva delle dimensioni, la comparsa di tessuto di granulazione e la netta riduzione della carica batterica nei tamponi microbiologici. Nelle fasi avanzate di riepitelizzazione, si e' proceduto a seconda della presenza o no di essudazione al posizionamento di Allevyn oppure garze paraffinate. A fine ottobre cicatrizzazione completa delle ulcere bilateralmente (nel frattempo sono migliorate anche le condizioni igieniche del Paziente). Commento: l'intrasite gel e la pellicola era gia' stata usata senza particolare beneficio o meglio solo temporaneo, cosi' come gli antibiotici sia generali che locali hanno sempre dato esito temporaneo con selezione di ceppi sempre piu' resistenti; invece gli idrocolloidi hanno spesso favorito flogosi perilesionale. Il betadine era stato usato solo perilesionale senza esito. Mai sull'ulcera per la paura di allergie, sensibilizzazioni e secchezza della zona provocata dalla lozione e spesso anche dalla sola pomata insufficiente all'idratazione della ferita. L'associazione dell'idrogel con il betadine sembra invece l'ideale per la veicolazione dell'antisettico agli strati piu' profondi, al mantenimento dell'umidita' dell'ambiente ulceroso e alla possibilita' di protrarre l'uso dell'antisettico per periodi piu' lunghi rispetto ad un semplice antibiotico.

2° caso: A fine giugno 96 si presenta paziente di sesso femminile, eta' 64 anni, con ulcera al terzo inf. gamba dx profonda e con un'area di circa 100 cm2. La paziente mostrava una sufficiente collaborazione, un discreto grado di igiene. Un tampone mostrava un'infezione da pseudomonas aeruginosa (numerose colonie) gia' multiresistente. Sottoposta ad ecodoppler e PPG, non mostrava segni di AOP ne' insuff. venosa. Biopsia in giugno 96: diagnosi compatibile con vasculite necrotizzante cutanea (dermatite perivascolare superf. di tipo linfoistioide, con presenza di linfociti CD4+, CD25+, ed elementi CD1a+). Ulcere molto dolenti, che tendono ad ingrandirsi, con flogosi perilesionale molto intensa, molta fibrina adesa e zone necrotiche. Trattata con antibiotici per via generale e locale mirati e alginato di Ca senza beneficio, poi idrogel e pellicola semipermeabile e cortisone crema perilesionale con miglioramento delle condizioni dell'ulcera, ma persistenza del dolore. Persistenza della flogosi perilesionale e notevole microsanguinamento dell'ulcera trattato con Spongostan. Ulcere deterse, dolenti fino a settembre con segni di granulazione, ma dimensioni invariate. Nonostante la buona situazione delle ulcere continui peggioramenti legati invariabilmente alla presenza di numerose colonie di pseudomonas aeruginosa, sempre piu' resistenti. Con il trattamento antibiotico mirato, proseguendo localmente con idrogel e pellicola oppure con Iruxol, miglioramenti periodici, ma le successive reinfezioni non permettevano una significativa riduzione dell'ulcera. In ottobre associazione alla medicazione di Intrasite gel e Betadine pomata con Allevyn e progressivo miglioramento delle ulcere, detersione e granulazione. Quindi epitelizzazione con passaggio a fitostimoline garze fino alla guarigione completa (maggio 1996).

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