cell. 338-2518571

Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)

 

EFFETTO SHUNT IN CORSO DI TERAPIA CON ILOPROST NELLE ARTERIOPATIE OBLITERANTI

P.L.Vannucchi*, R.Polignano*, P.Becucci*, M.Milli^

*Servizio di Angiologia - U.O. Medicina Interna II ^ U.O. Cardiologia – Ospedale S.Maria Nuova Firenze

INTRODUZIONE L’Iloprost è un analogo della prostaciclina, attualmente utilizzato nella terapia delle arteriopatie obliteranti degli arti inferiori (AOP) alla dose terapeutica compresa tra 0.5 e 2 ng/Kg/min per via intravenosa (1,2). L’iloprost, oltre all’azione antiaggregante piastrinica ed ai ben noti effetti sull’endotelio e sull’attivazione leucocitaria, possiede un’azione vasodilatatrice dose dipendente sia sul letto vascolare polmonare sia su quello muscolare. L’esistenza di un effetto shunt a livello polmonare è stata dimostrata in pazienti con ipertensione polmonare (3). L’infusione di Iloprost induce una riduzione della pressione arteriosa polmonare media, un incremento della frazione di eiezione del ventricolo destro, aumentando però in tal modo lo shunt intrapolmonare (3). Scopo dello studio è stato quello di valutare le modificazioni emodinamiche cardiovascolari durante infusione di Iloprost e la presenza di un possibile effetto shunt arteriolo-venulare anche a livello muscolare.

MATERIALI E METODI 10 pazienti affetti da AOP sono stati sottoposti quotidianamente a terapia con Iloprost per via intravenosa alla dose media di 1.6ng/kg/min, con infusione che partiva da 0.5ng fino ad un massimo di 2ng/Kg/min, per una durata di 4 ore per 10 giorni. Sono stati trattati 3 pazienti in stadio IIA L.F. con claudicatio ingravescente e 7 in stadio IIB L.F. La scelta della classe II è avvenuta in base ai risultati clinici di alcuni studi pubblicati(4-7) e per evitare che i dati preliminari di questo studio potessero essere condizionati dalle lesioni trofiche o dalle importanti alterazioni microcircolatorie degli stadi più avanzati. La pressione arteriosa (PA) è stata rilevata ogni 20’ durante l’infusione. I parametri biologici analizzati prima e alla fine dell’infusione del terzo giorno di terapia sono stati: emogasanalisi arterioso e venoso e delta A-V, pressione pomonare (PP), frazione di eiezione (FE) e indice di Winsor (IW). I valori di pressione transcutanea di ossigeno (TpcO2) e la flussimetria cutanea mediante laser doppler imaging (LDI) sono stati registrati sul dorso del piede ogni giorno in continuo per tutta la durata della terapia infusiva.

RISULTATI Abbiamo rilevato una riduzione statisticamente significativa del delta A-V dopo i primi tre giorni di terapia (p<0.0001). La PA e la TcpO2 hanno mostrato una costante riduzione durante l’infusione di Iloprost (p<0.022 e p<0.0001 rispettivamente); non sono state osservate variazioni significative dell’IW, della PP e della FE; mentre si è osservato un incremento statisticamente significativo della flussimetria cutanea al LDI (p<0.0001). L’autonomia di marcia valutata mediante treadmill test è aumentata alla fine del trattamento in tutti i pazienti in stadio IIB(incremento medio 84m + 32m), ed i 3 pazienti in stadio IIA con claudicatio ingravescente non hanno mostrato ulteriore peggioramento della sintomatologia. Durante il primo giorno di trattamento, il progressivo incremento della dose di Iloprost ogni 30 min. ha provocato in 3 pazienti la comparsa di effetti collaterali: cefalea, flushing, ipotensione e tachicardia, risolti rapidamente con la riduzione della dose infusa.

DISCUSSIONE I risultati ottenuti evidenziano un effetto shunt sia a livello polmonare che a livello sistemico durante il trattamento intravenoso con Iloprost. Il calo della TcpO2 durante l’infusione è cominciato costantemente al passaggio della dose da 0.5ng a 1ng/kg/min ed è spiegabile con la potente vasodilatazione ed il passaggio diretto di sangue dal distretto arteriolare a quello venulare, con effetto shunt periferico sul letto capillare e conseguente diminuita estrazione di ossigeno tessutale. Si suggerisce quindi una riduzione dei dosaggi di Iloprost in pazienti affetti da AOP e un monitoraggio della TpcO2 durante l’infusione per controllare e ridurre l’eventuale effetto shunt sistemico, ritenendo valida l’ultima dose infusa prima del calo dei valori della TcpO2, che, nel nostro studio, è stata costantemente 0.5ng/kg/min. In accordo con tale ipotesi sono anche le osservazioni in letteratura che dosi ridotte di Iloprost mantengono effetti positivi analoghi a dosi maggiori, con minori effetti collaterali (8,9)

BIBLIOGRAFIA 1-Brevetti G, Rossini A, Penna S, Chiarello M. Benefical effect of a new prostacycline derivative on the walking capacity in patients with peripheral arterial insufficiency. Angiology oct 1989, pp.907-913
2-Nogran L, Alwmark A, Oberender H. A stable prostacycline analogue (iloprost) in the treatment of ischemic ulcers of the lowers limb. A Scandinavian - polish placebo controlled, randomised multicenter study. Eur J Vasc Surg 4, 1990, pp.463-467
3-Radermacher P, Santak B, Wust HJ. Prostacyclin for the treatment of pulmonary hypertension in the adult respiratory distress syndrome : effect of pulmonary capillary pressure and vantilation-perfusion distributions. Anesthesiology 1990, 72, pp.238-244
4-Fitscha P. Iloprost in peripheral vascular disease – platelet function and clinical outcome. Prost Clin Res 1987; 242:463-8
5-Hay CRM. Lack of effect of a 24-hour infusion of iloprost in intermittent claudication. Thromb Res 1987; 46:317-24
6-Roberts DH. The effect of iloprost on calf blood flow in patients with stable intermittent claudication. Br J Clin Pharmacol 1988;25: 148-9
7-Visona A. Clinical and hemodynamivìc effects of iloprost in patients with peripheral vascular disease. Current Therapeutic Research 1989; 21: 616-8
8-Torley HI, Madhok R, Watson HR. A double blind randomised multicentre comparison of two doses of intravenous iloprost in the treatment of Reynaud’s phenomen secondary to connective tissue desease. Ann Rheum Dis 1991, 50, pp. 800-804
9-Beischer W et al for the DAWID Study Group. Low-dose iloprost infusion compared to the standard dose in patients with peripheral arterial occlusive disease Fontaine stage IV. VASA, 1998, 27, pp.15-19