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Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)

LE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI - SCUOLA DI RIPARAZIONE TESSUTALE

- Pisa 8-10 maggio 2001 Cl. Dermatologica Segr. Scientifica Dr. Marco Romanelli

(Roberto Polignano – Servizio di Angiologia Ospedale Camerata ASL 10 Firenze)

ALCUNI ASPETTI DEL PROBLEMA

La prevalenza di ulcere degli arti inferiori nella popolazione generale è compresa tra 0.1 e 3%(Callam 1985, Laing 1992). Queste percentuali aumentano naturalmente con l’aumentare dell’età e ciò costituisce un importante problema sociale ed economico. Per capire l’entità di questo aspetto ricordiamo che nel Regno Unito la spesa annuale per la cura delle ulcere supera i mille miliardi di lire!

Il problema diventa via via ancora più importante perchè: il 50% delle ulcere rimane aperto per almeno un anno; il 20% risulta non guarito dopo 2 anni; l’8% è ancora aperto dopo 5 anni (Morison 1992).

Le medicazioni delle ulcere costituiscono un importante problema per l’assistenza domiciliare dal momento che occupano dal 30 al 60% del tempo degli infermieri territoriali (Moffatt 1994). Più dell’80% delle ulcere è curato a domicilio da parenti o da infermieri del servizio territorio, ed i primi, spesso, non possiedono competenze specifiche.

La maggior parte dei Paziente non è mai stata vista da specialisti nonostante le loro ulcere fossero aperte da anni e, quando lo specialista viene interpellato, non vi è spesso uniformità di comportamenti e di protocolli diagnostici creando ulteriore confusione negli operatori domiciliari.

EZIOLOGIA delle ULCERE degli ARTI INFERIORI

Spesso si confonde quella che è la causa scatenante dell’ulcera (ad esempio un trauma) con il quadro sottostante che è la vera causa del mantenimento della stessa. Ciò può ostacolare l’operatore nel ricercare la vera eziologia ritardando i tempi di intervento. 

Ricordiamo schematicamente l’eziologia delle ulcere degli arti :

-VENOSE (70%)

-ARTERIOSE (10%)

-MISTE (15%)

-ALTRE CAUSE (5%): vasculiti, neuropatie, maligne, infezioni, malattie ematologiche, disordini metabolici, linfedema, traumi, iatrogene, autoindotte.      

Risulta chiara, quindi, l’importanza di escludere una patologia arteriosa, poiché circa l’80-85% delle ulcere che osserviamo potrebbero giovarsi di un trattamento elastocompressivo. Purtroppo nell’altro 15-20% dei casi un trattamento di questo tipo potrebbe creare danni irreparabili e questo rende il problema diagnostico molto importante e delicato.

Fisiopatologia delle ulcere vascolari degli arti inferiori

Ulcere venose Sono molteplici le situazioni che alla fine possono dare un quadro di ipertensione venosa. La sindrome post-trombotica, la sindrome varicosa primitiva, le forme miste, sono situazioni nelle quali un importante reflusso venoso è responsabile dell’ipertensione venosa che si trasmette dal circolo venoso profondo a quello superficiale ed infine all’unità microcircolatoria che costituisce il punto critico di tutta questa situazione. L’aumento della pressione si ripercuote a cascata dal macrocircolo al microcircolo provocando alterazioni capillari con formazione di edema, interstiziopatia, microlinfopatia, trombosi capillare e necrosi tessutale e con manifestazioni cliniche caratterizzate da edema, lipodermatosclerosi fino alla formazione dell’ ulcera. I meccanismi che stanno alla base di tali alterazioni sono stati in parte dimostrati ed in parte sono ancora ipotetici, ricordiamo:

1)            riduzione della densità capillare e riduzione della velocità di scorrimento dei G.R. (Allegra 91, Bollinger 90)

2)            alterata fibrinolisi - iperfibrinogenemia - aumento aggregazione eritrocitaria formazione di manicotti di fibrina (Leach 84, Boisseau 95)

3)            attivazione leucocitaria - adesione parietale - rilascio mediatori della flogosi e IL - attivazione macrofagi e linfociti T nell’interstizio (Dormandy 89, Coleridge-Smith 90)

Ulcere arteriose Nella valutazione della patologia arteriosa degli arti inferiori non bisogna dimenticare  di acquisire alcune informazioni:

-fattori di rischio (fumo, diabete, dislipidemia, ipertensione, ecc) la cui correzione potrebbe avere notevole importanza nell’evoluzione della malattia;

-eziologia (aterosclerotica, embolica, traumatica, flogistica, ecc.) importante per i diversi aspetti e per la drammaticità con la quale la malattia si può presentare;

-durata della malattia, importante per la possibilità dell’instaurarsi di circoli collaterali  utili al compenso dell’ischemia;

- tipo di sintomatologia (claudicatio intermittens, dolore a riposo, ulcera) che ci può dare utile indicazione sul grado della malattia.

Anche nella Arteriopatia Obliterante periferica (AOP) il macrocircolo è il primo ad essere coinvolto con la presenza di stenosi e con il tentativo di compenso periferico legato alla comparsa di vasodilatazione e di circoli collaterali, ma ben presto, come nella patologia venosa, il microcircolo diventa il terreno di battaglia che condiziona l’evoluzione locale della malattia. A questo livello, infatti, si trova il Sistema di Difesa Microvascolare, costituito da numerosi componenti umorali e cellulari. L’equilibrio tra sostanze prodotte dall’endotelio (EDRF=endothelium derived relaxing factor, t-PA=tissue plasminogen activator, PGI2=prostacyclin) e tra componenti cellulari (eritrociti, leucociti, piastrine, cellule muscolari della parete), normalmente regola e scandisce l’alternanza di vasodilatazione e vasocostrizione ed in tale situazione le cellule ematiche si trovano in una situazione di non-adesione, non-secrezione. Ma in conseguenza della riduzione della per fusione ematica, abbiamo un danno del sistema ed una de-regolazione della secrezione delle varie sostanze che porta a numerose alterazioni:

-              ridistribuzione anomala della microcircolazione, formazione di shunt

-              adesione piastrinica e formazione di trombi

-              rigonfiamento dell’endotelio vasale 

-              incremento della permeabilità vasale e formazione di edema

-              formazione di microtrombi, tappi di polimorfonuecleati, alterazione della vasomotion, ecc.

Cosa dobbiamo chiederci di fronte ad un’ulcera?

1) Qual’e’ la causa immediata dell’ulcera - posso prevenire ulteriori episodi scatenanti?

2) Esistono altre patologie dell’arto che possono essere corrette (soprattutto di carattere ortopedico)?

3) Esistono altre condizione della cute che possono sfavorire la guarigione ?

4) Esistono condizioni generali sfavorevoli ?

5) Qual’è la situazione sociale del Paziente e qual’è la sede ideale per le medicazioni ?

Le risposte a queste domande ci permetteranno di creare la situazione migliore per la cura di quel Paziente, evitando di dover ripensarci dopo l’eventuale fallimento delle prime cure.

Criteri comportamentali di fronte ad un’ulcera dell’arto

Poter escludere un problema arterioso diventa il principale compito di fronte ad ogni ulcera. La risposta sarebbe semplice se il Paziente si trovasse in ambulatorio. Di seguito sono elencati gli esami che l’Angiologo ha a disposizione per tale diagnosi :

-Doppler C.W.

-Pletismografia digitale

-Fotopletismografia

-Laserdoppler, Capillaroscopia, TpCO2-O2

-Ecodoppler, Ecocolordoppler P.W. (Power)

-AngioRMN, Flebografia, AngioTAC, Arteriografia, Linfoscintigrafia...

Purtroppo, spesso la diagnosi deve essere fatta a domicilio. Ecco quindi che a disposizione dell’operatore resta la visita, con tutte le sue componenti ed eventualmente un minidoppler (di cui raccomandiamo l’uso domiciliare !).

ULCERA VENOSA quando sospettarla ?

(Di seguito, schematicamente, potrete trovare i principali parametri che possono aiutare nel sospetto diagnostico di un’ulcera vascolare degli arti, senza dimenticare che la diagnosi comunque resta strumentale).

*Anamnesi (familiarita’, occupazione, alterazioni della deambulazione, pregresse fratture, interventi venosi, scleroterapia...)

*Pregressa trombosi venosa profonda

*Iperpigmentazione distale, eczema, lipodermatosclerosi, atrofia bianca

*Sede dell’ulcera (solitamente sovramalleolare mediale in mezzo ad un tessuto con le alterazioni sopra esposte)

*Varici, edema, I.W. > 1, polsi presenti

*Miglioramento della sintomatologia a gambe sollevate o camminando

ULCERA ARTERIOSA quando sospettarla ?

*Presenza di altre localizzazioni arteriosclerotiche (angina, ictus, infarto, ecc.) fattori di rischio

*Dolore (claudicatio o dolore a riposo)

*Assenza polsi, pallore, cianosi, atrofia...

*Impossibilità a tenere l’arto sollevato

*Sede dell’ulcera (solitamente del piede o della parte pre-tibiale), gangena delle dita

*I.W. < 0.8, polsi assenti

Risulta chiaro come l’aiuto di un piccolo strumento e poco costoso come il minidoppler ci possa dare una grossa mano nel definire un sospetto diagnostico di arteriopatia a domicilio. In pratica lo strumento serve per identificare il polso in maniera acustica, viene usato con l’aiuto di uno sfigmomanometro e diventa quindi una misurazione pressoria leggermente più sofisticata, ma piuttosto precisa.

Il Paziente viene messo in posizione supina, lasciato riposare per qualche minuto e la temperatura ambientale dovrebbe essere adeguata. Dopo aver misurato la pressione alla caviglia sull’arteria tibiale posteriore o sull’anteriore, viene misurata allo stesso modo la pressione sull’arteria omerale e quindi calcolato il rapporto tra le due, ottenendo un indice, il cosiddetto indice di Winsor (normale 1-1.2). L’indice risulta piuttosto affidabile, anche se talvolta il circolo periferico viene garantito da flussi collaterali e quindi non quantificabili in questo modo. Un altro caso in cui diffidare dell’indice è nei Pazienti diabetici, nei quali la rigidità delle pareti arteriose distali potrebbe far misurare valori elevati pur in presenza di deficit circolatori significativi. Quando la pressione è al di sotto dei 50mmHg si parla di ischemia critica dell’arto ed in questo caso sembra che solo il 20% dei Pazienti possa guarire dalle ulcere (Wutschert VASA 1998).

Sinonimi di Indice di Winsor sono : Resting pressure index (RPI) o Ankle brachial pressure index (ABPI).

Come comportarsi dopo aver misurato l’indice di Winsor ?

*Indice di Winsor <0.5 : valutazione dello specialista angiologo [e non elastocompressione]

*I.W. 0.6-0.8 : programmare valutazione specialistica [possibile elastocompressione con adeguate attenzioni e scelte particolari]

*I.W. > 0.8 [possibile elastocompressione], terapia topica dell’ulcera; consulenza se non si avesse guarigione nelle prime 8 settimane.

Se la pressione assoluta alla caviglia fosse < 50mmHg simao in presenza di ischemia critica è necessaria un’ immediata consulenza angiologia.

Limiti della palpazione dei polsi periferici

Alcune osservazioni rendono questa manovra poco affidabile in alcune situazioni.

-Nel 12% dei Pazienti la A. Tibiale anteriore è assente congenitamente                               

-La presenza di edema rende spesso difficile la palpazione dei polsi                    

-Nei Pazienti diabetici la rigidità arteriosa periferica potrebbe creare dei problemi

Altri esami strumentali

Dopo aver proceduto alla VISITA con ANAMNESI ed aver escluso una AOP con esame DOPPLER CW, le successive indagini per l’inquadramento e per la scelta di possibili futuri interventi terapeutici chirurgici e non chirurgici e nei casi di ulcere recidive, potranno essere:

                               -ECODOPPLER-ECOCOLORDOPPLER

                                           -REOGRAFIA A L.R.-PPG

                               -tpcO2-CO2 (Paz. diabetici)

                               -PPG ARTERIOSA (Paz. diabetici)

Queste ultime due indagini servono soprattutto alla valutazione del microcircolo e saranno quindi utililissime nello studio dei Pazienti diabetici.

Il successivo approfondimento diagnostico utile per una decisione terapeutica definitiva coinvolgerà lo studio del microcircolo con Laserdoppler e Capillaroscopia e quello del macrocircolo con eventuale AngioTAC, AngioRMN, Flebografia o Angiografia. 

Al di là degli esami strumentali non dimentichiamo l’importanza di eventuali consulenze specialistiche dirette a particolari aspetti dell’arto come quella ORTOPEDICO-FISIATRICA e quella DERMATOLOGICA. Indispensabile per finire, un inquadramento generale del Paziente con un Assetto ematologico di routine.

Valutazione locale e generale

E’ consigliabile all’inizio di ogni trattamento e periodicamente annotare alcune cose sulla cartella del Paziente :

-Valutazione dell’area e fotografia della lesione, sede, durata, precedenti medicazioni, odore, essudato, dolore, aspetto della cute perilesionale, aspetto del fondo dell’ulcera

-Perché è presente il dolore ? Ci sono segni di infezione, o un’intolleranza al bendaggio ? Ci sono segni di ischemia ? E’ causa del tipo di medicazione o del tipo di disinfezione ?

-Segnalazione di alcuni aspetti generali del Paziente: allergie, condizioni fisiche del Paziente, mobilità, eventuale malnutrizione, occupazione, stato sociale, ecc.

Aspetti psico-sociali del Paziente, possibilità riabilitative, situazione familiare e sociale

Un’attenta analisi dei dati fin qui riportati ed un corretto comportamento nella diagnostica dell’ulcera ci permetterà quindi il miglior intervento possibile, senza dimenticare il rapporto costo-beneficio e soprattutto la buona accettabilità del trattamento da parte del Paziente e dei suoi familiari con soddisfazione loro e di noi operatori.