Servizio di Angiologia
e Ambulatorio per la diagnosi
e cura delle ulcere vascolari
degli arti inferiori
ASL 10 Firenze -


  Servizio di Angiologia
e Ambulatorio per la diagnosi
e cura delle ulcere vascolari
degli arti inferiori
ASL 10 Firenze -  

cell. 338-2518571

Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)

 

Congresso DIAbioTech2000 Firenze 28 nov. 2000: Workshop "Il trattamento delle lesioni cutanee croniche: valutazioni economico-gestionali dell'impiego delle medicazioni avanzate"
 

(Organizzato da Smith&Nephew)

Valutazione sul trattamento e sui costi della gestione delle lesioni da decubito a domicilio: risultati di una ricerca

Maria Borsari Servizio Assistenza Domicilare Infermieristica Distretto di Modena Azienda USL di Modena

Da gennaio 1998 è stato adottato dal SADI del Distretto 3 di Modena il protocollo “Prevenzione e Trattamento delle lesioni da Decubito” elaborato da alcune Unità Operative ospedaliere e territoriali ed autorizzato dalla Direzione Sanitaria dell’Azienda USL. Con l’introduzione del protocollo è stato possibile da parte del SADI rifornirsi di medicazioni avanzate per la cura delle Lesioni da Decubito direttamente dalla farmacia dell’Azienda, evitando così le difficoltà preesistenti che prevedevano, l’erogazione da parte della SAUB di un minimo quantitativo di medicazioni e l’acquisto quasi totale del rimanente materiale, da parte dei famigliari. L’aumento notevole dei costi dopo i primi tre mesi di attuazione del protocollo, ha indotto il Servizio a fare una adeguata valutazione costi/benefici attraverso la realizzazione del progetto che segue. L’indagine ha previsto una valutazione parallela in due Distretti dell’Azienda USL di Modena; Distretto di Modena e Distretto di Carpi, in cui la scelta del campione è avvenuta in base a criteri ben definiti. Il Distretto di Modena durante la sperimentazione ha utilizzato metodi di trattamento con Medicazioni Avanzate, il Distretto di Carpi con Medicazioni Tradizionali.

Criteri di Inclusione allo studio: - Pazienti con LdD al 2°-3°-4° stadio - Periodo massimo di trattamento 8 settimane

Criteri di esclusione dallo studio: - Pazienti con Lesioni da Decubito al I° stadio - Pazienti in fase terminale - Accertata sensibilità ai prodotti utilizzati

I protocolli di trattamento i:

Distretto di Modena - Detersione della lesione con soluzione salina - Medicazione con Idrogeli, Schiume di Poliuretano o Idrocolloidi, in base allo Stadio e alla Fase di Lesione

Distretto di Carpi - Detersione della lesione con soluzione salina - Medicazione con garza umida - Utilizzo di Enzimi Proteolitici in fase necrotica - Utilizzo dell’antibiotico terapia topica, se prescritta dal medico

Nella valutazione economica, si sono considerati: - tempo impiegato per la guarigione della lesione - numero accessi infermieristici, necessari per la gestione delle lesioni - costo del materiale in base al quantitativo utilizzato e alla tipologia

Bibliografia di riferimento:
1. Lucioni C. Aspetti economici della patologia delle ulcere cutanee. Pharmacoeconomic Issues in Collagenasi ed Ulcere Cutanee. Ed. Adis International, Gennaio 2000 2. Appelquist J. et Al., In Cost-effectiveness of wound treatments. 4th Annual Meeting of the European Tissue Repair Society, Oxford 26 Agoust 1994 3. Dott. U.Wollina.in Hautkrankheiten Band, Vol.72, 1997 4. “ How to Predict and Prevent Pressure Ulcer” American Journal of Nursing pp.52-60,July 1992 5. AHCPR:Pressure Ulcer Treatment. Clinical Practice Guidline, Number 15, December 1994 6. “Appunti di Viaggio AISLeC”, 1996 7. P.Price, “Quolity of life assessment in wound management” – Wound Healing Research Unit, University of Wales College of Medice, Cardiff, UK

La valutazione economica del trattamento delle ulcere cutanee croniche

 

M.Masina. Dipartimento Geriatrico Ospedale Bentivoglio AUSL Bologna Nord

Introduzione Le ulcere cutanee croniche sono lesioni con differente genesi (ulcere vascolari venose, arteriose e miste, ulcere diabetiche sia vascolari che neurotrofiche, lesioni da decubito, ulcere maligne, ecc.) tutte caratterizzate da una scarsa tendenza alla guarigione spontanea e da uno alto rischio di complicazioni (infezioni, amputazioni, decesso). L’onere economico globale derivante da queste lesioni in Italia non è mai stato affrontato a livello macroeconomico sebbene gli scarsi dati di incidenza in Italia suggeriscano che le lesioni cutanee croniche interessino non meno di 1-2 milioni di italiani.

Studi Farmacoeconomici In farmaco-economia sono disponibili numerosi modelli di studio: Cost-Utility; Cost-Benefit; Cost-Effectiveness; Cost-Minimization, Cost-Analisys. Il trattamento delle lesioni cutanee croniche manca tuttavia di end-point forti simili a quelli utilizzati nello studio delle malattie cardiovascolari. In letteratura i lavori clinici con associata valutazione economica hanno riguardato prevalentemente le lesioni diabetiche il cui impatto sociale appare di maggior interesse (pazienti giovani, in età lavorativa, a rischio di amputazione e quindi di invalidità permanente) e dove è più semplice sia attribuire un valore economico al persistere della lesione che considerare la qualità della vita con e senza le lesioni. Quando il paziente è anziano o demente o malato terminale ed il trattamento non influenza direttamente la durata della sopravvivenza è assai più difficile costruire analisi di cost-effectiveness, di cost-utility o di cost-benefit. A questo si aggiunge che dal punto di vista della analisi della efficacia dei singoli prodotti la letteratura è ancora carente di studi clinici randomizzati e controllati che possano fornire evidenze forti sulla efficacia di specifici trattamenti e pertanto le linee guida internazionali si limitano a indicare la necessità della medicazione in ambiente umido (Evidenza A della EBM). A questo scopo anche gli studi osservazionali disponibili sono insufficienti. L’esperienza ha mostrato come in mancanza di un sistema di raccolta dati centralizzato sia estremamente difficile seguire longitunalmente i pazienti affetti da ulcere croniche (ed in particolare da lesioni da pressione) fino alla guarigione a causa sia dei molteplici passaggi in differenti strutture (Ospedale, RSA, CP) o Servizi (ADI) sia della elevata percentuale di decessi che ovviamente interrompono il trattamento.

Variabili negli studi farmacoeconomici Nella valutazione economica del trattamento vanno considerati numerosi fattori che ne costituiscono i costi diretti: costo del materiale di medicazione, costo del tempo assistenziale, frequenza di medicazione (nell’unità di tempo), durata del trattamento (tempo di guarigione). Poiché si sta assistendo ad uno spostamento in senso domiciliare della assistenza in alcuni pazienti come quelli affetti da lesioni da decubito o di lesioni maligne, ma anche in molti pazienti affetti da lesioni vascolari soprattutto se anziani e con scarsa capacità di guarigione, occorre anche considerare il costo del tempo e gli oneri (benzina, auto, ecc.) che derivano dal trasferimento a domicilio dell’operatore che effettua la medicazione. Questo costo nel caso di assistenza ambulatoriale rappresenta invece un costo indiretto sostenuto dal paziente a cui si può aggiungere il mancato guadagno se in età lavorativa.

Differenze in ambito nazionale Nella valutazione economica del trattamento delle lesioni cutanee croniche (da pressione, vascolari o maligne) occorre anche considerare la variabilità delle realtà regionali e locali che vedono variamente presenti Ambulatori pubblici accreditati dedicati al trattamento di singoli tipi di lesione accanto ad Ambulatori specialistici di vulnologia e a Ambulatori “generici” di chirurgia, angiologia, diabetologia, dermatologia, geriatria, ortopedia, ecc. In molti casi la tariffa della visita non copre che parzialmente il costo bruto del materiale di medicazione impiegato. Ancora oggi per molte lesioni il trattamento avviene attraverso ricovero in Reparto Ospedaliero (chirurgico, geriatrico, dermatologico, ecc.) e quindi con tariffazione a DRG. Anche i Servizi di Assistenza Domiciliare sono variamente distribuiti e organizzati. Nell’ambito dei vari Reparti, Ambulatori e Servizi Domiciliari la disponibilità di presidi e di materiale di medicazione varia fortemente sulla base di criteri spesso fondati su opinioni personali e non certo sulla Medicina della Evidenza. Inoltre in molte realtà i prodotti della medicazione avanzata devono essere acquistati dal paziente oppure vengono rimborsati limitatamente alle patologie e nelle quantità indicate dal nomenclatore mentre in altre l’Ambulatorio o il Servizio Domiciliare della USL se ne approvvigiona attraverso la farmacia Ospedaliera senza oneri per il paziente.

Esperienze personali di farmaco-economia In questa situazione è ovviamente difficile costruire una analisi che abbia valenza generale. Nella nostra Azienda USL Bologna Nord l’organizzazione della assistenza prevede che la Farmacia Ospedaliera fornisca i prodotti anche ai Servizi ADI e alle RSA e CP a cui invia periodici report economici per ciascuna unità di prelievo. Il nostro primo lavoro è consistito nel valutare il costo di trattamento delle lesioni cutanee croniche prescindendo della guarigione con un approccio osservazionale utilizzando il disegno di studio di cost-minimisation. Lo studio ha analizzato il rapporto esistente fra le differenti componenti del costo di trattamento. Si è così evidenziato che il costo del tempo assistenziale supera generalmente il costo della medicazione e si è sottolineata l’importanza della frequenza di medicazione come variabile critica nel calcolare gli oneri economici e finanziari e l’efficienza nell’utilizzo delle risorse. I dati sono stati pubblicati sulla rivista Geriatria nel 1999. Un secondo studio pilota ci ha consentito di confrontare dal punto di vista economico diversi trattamenti praticati all’interno di una RSA in riferimento al costo relativo ed al costo delle complicanze delle lesioni (infezioni, ecc.) Attualmente è in corso di realizzazione la integrazione in rete di tutti i Servizi, Strutture e U.O. del Presidio Ospedaliero della AUSL Bologna Nord e da essa ci aspettiamo dati di prevalenza, incidenza delle lesioni e dati longitudinali relativi all’andamento delle lesioni ed alla prognosi dei pazienti (studio osservazionale)

Analisi economico-gestionale di un ambulatorio di lesioni cutanee

Battistino Paggi Diaprtimento di Assistenza Farmaceutica ASL 13,Novara

Sempre più nell’ultimo quinquennio, l’affrontare il problema della cura delle lesioni della cute, ha portato gli operatori sanitari ad operare con un atteggiamento di collaborazione impegnandosi nell’ovviare all’impatto negativo che le stesse hanno sulla vita dei pazienti e dei loro famigliari. Parimenti il comportamento è stato finalizzato ad una più accurata razionalizzazione della spesa legata alla prevenzione ed alla cura di questo fenomeno che da più parti è riconosciuto come importante sia per gli aspetti sociali che per quelli economici. Con questo lavoro, gli autori voglio evidenziare, nell’ambito della loro attività ambulatoriale, come una azione educativa, intesa quale razionalizzazione dei trattamenti, e gestionale, vista nell’ottica di un miglioramento organizzativo, possa implementare la risposta assistenziale erogabile, i risultati ed il soddisfacimento di un bisogno sociale sempre più tangibile. L’utilizzo di definizioni precise e linee guida per la valutazione, la prevenzione ed il trattamento dei casi non costituiva l’operare comune degli operatori. La confusione esistente nella gestione terapeutica dei pazienti era legata principalmente alle conoscenze, che i singoli operatori possedevano, sulle ferite e sulle patologie che le supportano. Il problema delle ulcere cutanee, come è stato evidenziato ormai da più parti, è un problema di rilevanza sociale, la cui gestione, nelle diverse realtà, ha sortito risposte diversificate per appropriatezza e congruenza e forse non è ancora ben chiaro chi e quale struttura debba ritenersi la meglio dedicata a dare risposte al problema. La situazione epidemiologica internazionale stima il fenomeno in: oltre il 12 % per Lesioni da Decubito il 4-10% per le Ulcere nel Paziente Diabetico 35% della popolazione attiva per le Lesioni all’Arto Inferiore con costi sanitari globali che ormai vanno oltre l’ordine delle migliaia di miliardi ogni anno. L’evoluzione del fenomeno, per la realtà italiana potrà prevedibilmente orientarsi verso un aumento se consideriamo le stime sociali dell’invecchiamento della popolazione previste dal CNR, che se ribaltate nel SSN inducono a prevedere un raddoppio della popolazione colpita o a rischio. Rapportando le stime sopra citate ai 300.000 abitanti del territorio di competenza dell’ASL, l’ipotesi numerica che ne risulta impone comunque una riflessione sull’appropriatezza con cui viene affrontato il problema.

 

Analisi economico-gestionale dell’elastocompressione nel trattamento ambulatoriale delle ulcere venose degli arti inferiori

 

Roberto. Polignano Servizio di Angiologia - Medicina 2a Osp. S. Maria Nuova ASL 10 Firenze

Le ulcere croniche degli arti inferiori rappresentano un importante problema sanitario. I valori di incidenza variano nei differenti studi europei, che l’hanno valutata intorno allo 0.5-3% della popolazione, ciò incide sulla spesa sanitaria e sociale in modo pesante[1]. E’ una patologia che colpisce soprattutto l’anziano e ancora oggi porta troppo spesso ad amputazioni. La cura delle ulcere degli arti inferiori costituisce un problema rilevante per il servizio infermieristico territoriale. Tale attività occupa fino al 60% del tempo degli infermieri[1,2] con un notevole peso economico ed un deciso spostamento di risorse infermieristiche, a scapito di altri problemi domiciliari. Spesso tale personale viene lasciato “solo” nella scelta della terapia e l’interazione tra specialista ospedaliero e territorio non funziona come dovrebbe. Nell’analisi dei costi, oltre alle spese più evidenti, legate al materiale per medicazione, ai tempi di trasporto ed al personale medico ed infermieristico, andrebbero considerate altre spese indirette a carico del S.S.N. come ricoveri per complicanze, interventi chirurgici, infezioni, perdite giornate lavorative, ecc.; il problema assume quindi dimensioni ancor più preoccupanti non solo dal punto di vista economico ma anche sociale. Studi anglosassoni[3] sui costi annui per il materiale da medicazione per la cura delle ulcere degli arti inferiori, indicano una spesa che si aggira nel Regno Unito tra i 367 ed i 733 milioni di sterline annue, circa il 2-3% del budget sanitario nazionale di poco inferiore alla spesa per malattie tabacco-correlate, mentre in Svezia[4] si spendono più di 120 milioni di sterline annue corrispondenti a circa l’1% del budget sanitario nazionale. Mancano in Italia studi analoghi, ma in alcune rilevazioni indirette hanno evidenziato una spesa intermedia[5]. Nell’analisi di questi costi è stato tenuto conto dei tassi di guarigione, del tipo di medicazione, del costo per il personale sanitario, del costo per i trasporti, ma non di altri fattori quali le reazioni avverse, gli effetti a lunga scadenza e le eventuali spese ospedaliere e la qualità di vita del Paziente[6]. La frequenza dei cambi delle medicazioni è una variabile molto importante[7]. Il 70% del personale infermieristico cambia la medicazione più di una volta la settimana e precisamente il 7% cambia la medicazione quotidianamente, il 28% tre volte la settimana, il 35% due volte, il 27% una volta ed il 3% meno di una volta la settimana[8]. Meriterebbe poi un’altra considerazione l’aspetto legato alla qualità della vita del Paziente. Harding per tutti ha sottolineato come spesso l’end point della terapia delle ulcere cutanee non debba essere necessariamente il tasso di guarigione, ma si debba tener conto di altri aspetti quali il controllo del dolore, delle secrezioni, la prevenzione di amputazioni maggiori nel paziente diabetico e tutto ciò che riguarda la vita relazionale del Paziente, ma purtroppo questo è ancora più difficile del calcolo dei tassi di guarigione[9] Altri studi internazionali[10,11] hanno mostrano la superiorità dei trattamenti eseguiti da personale specificatamente addestrato in wound care, con una maggior percentuale di guarigioni. In questo caso, il costo iniziale, leggermente superiore, legato all’uso di bendaggi specifici e di medicazioni avanzate, viene progressivamente compensato dalla minor frequenza delle medicazioni, dalla guarigione più rapida e dalla riduzione dell’ospedalizzazione. Di fronte a questi dati è naturale quindi chiedersi perché non tutte le ASL abbiano provveduto all’acquisto di medicazioni avanzate e soprattutto di bendaggi adeguati ed al relativo aggiornamento del personale. Non si capisce, inoltre, perché tali presidi non vengano rimborsati dalle Regioni ai Pazienti con ulcere croniche, in considerazione della loro efficacia e del basso costo, solo il Piemonte ha recentemente deliberato in questo senso. Ricordiamo che in Europa già diverse Nazioni procedono al rimborso sia di tutori elastocompressivi nell’insufficienza venosa cronica, sia di presidi per medicazioni avanzate nelle ulcere croniche della cute. Ipotizzando un Servizio infermieristico territoriale su una popolazione di circa 400.000 abitanti, con una incidenza di circa 2000 Pazienti con ulcere degli arti, dei quali circa il 40% seguite da tale personale, il risparmio di ore lavorative annuo sarebbe di circa 32.000 ore pari al lavoro di più di 20 infermieri. Naturalmente la scelta e l’utilizzo dei bendaggi elastici richiederebbe una diagnostica vascolare sollecita, per evitare possibili danni su arti affetti da patologia arteriosa e quindi una collaborazione continua tra MMG, infermiere e angiologo. Il nostro fine deve essere quindi quello di migliorare la qualità del servizio per la diagnosi e cura delle lesioni cutanee croniche degli arti: gli aspetti da considerare a questo scopo sono molteplici e non dipendono solo dal nostro giudizio, ma spesso da quello del Paziente e della sua famiglia. L’ottimizzazione del servizio dipenderà dalla crescita della percentuale di guarigioni, dall’analisi dei fattori che eventualmente le ritardano, dal beneficio per la qualità di vita del Paziente, dal rapporto costo/beneficio del Servizio e dalla valutazione del grado di soddisfazione del Paziente e della sua famiglia. Studi sul management delle ulcere degli arti inferiori hanno confermato l’importante incremento della percentuale di guarigioni quando la cura era affidata ad un servizio specialistico[12]. Si propone quindi di organizzare centri distrettuali per le medicazioni di Pazienti autosufficienti. Centri interattivi con l’ospedale per la presenza dello specialista. In tali centri sarebbe auspicabile la concentrazione di altre attività riabilitative e sociali. Identificare una o più figure specialistiche in ogni Azienda, che fungano da punto di riferimento sia per il MMG sia per il personale infermieristico territoriale. Uniformare i protocolli di diagnosi e cura tra Ospedale e Territorio. Organizzare programmi educativi per i Pazienti ed i loro familiari al fine di migliorarne la qualità di vita e gli aspetti psicologici. Tutto ciò può apparire forse ovvio, ma viene raramente realizzato dalle Aziende Sanitarie, lasciando spesso tutto in mano ai singoli operatori e alla loro buona volontà, senza tuttavia riconoscere loro una specifica professionalità. Talvolta la situazione è ancora peggiore e buona parte di questi Pazienti deve rivolgersi a personale privato o arrangiarsi in famiglia. Appare poi semplicistica l’affermazione di alcuni secondo cui il tempo dell’infermiere non sarebbe una spesa da valutare nel computo, essendo già stipendiato dall’Azienda; pensiamo solo a quante altre attività utili ed indispensabili per i Pazienti a domicilio egli potrebbe fare, dopo averlo alleggerito di migliaia di medicazioni inutili ogni anno. Le ulcere croniche degli arti inferiori costituiscono una vera e propria malattia sociale che andrebbe affrontata in maniera più seria e razionale, per il rispetto delle esigenze del Paziente e della professionalità degli operatori.

BIBLIOGRAFIA
 

1. Morison M. et Al., In Leg Ulcers. Second ed. Mosby 1994 2. Marklund B. et Al., Telephone advisory service, visits to district nurses and home visits made by district nurses at a Swedish primary health care district. Scand J Prim Health Care 1991, 316(3): 161-6 3. Wilson E. Prevention and treatment of venous leg ulcers. Health Trends 1989, 21: 97 4. Nelzen O. et Al. Venous and non-venous leg ulcers. Br J Surg 1994, 81: 182-187 5. Lucioni C. Aspetti economici della patologia delle ulcere cutanee. Pharmacoeconomic Issues in Collagenasi ed Ulcere Cutanee. Ed. Adis International, Gennaio 2000 6. Appelquist J. et Al., Diabetic foot ulcers in a multi-disciplinary setting. An economic analysis of primary healing and healing with amputation. J Int Med 1994, 235: 463-71 7. Appelquist J. et Al., In Cost-effectiveness of wound treatments. 4th Annual Meeting of the European Tissue Repair Society, Oxford 26 Agoust 1994 8. Johnson A. The economics of modern wound management. Br J Pharm Pract 1993, 294-96 9. Harding K. Evidence and wound care: what is it? J Wound Care april 2000, 4;188 10. Morrell CJ. et Al., Setting a standard for leg ulcer assessment. J Wound Care, Apr 1996, 316: 173-75 11. Lambourne LA et Al., Clinical audit and effective change in leg ulcer services. J Wound Care, Sept 1996, 316: 348-51 12. Moffatt CJ. et Al., Evaluation of Community leg ulcer clinics. 2nd European Conference on Advances in Wound Management 1992 13. Callam MJ. et Al., Chronic leg ulceration: socio-economic aspects. Scott Med J 33, 1988 : 358-60 14. Hamer C. et Al., Patient’s perceptions of chronic leg ulceration. In : Harding KG (eds) 2nd European Conference on advances in Wound Management. Harrogate 1992. Macmillan M.