Le relazioni al congresso “Prevenzione, trattamento e assistenza delle lesioni cutanee croniche”

del 10 marzo 2000 Montopoli V.no (PISA)

(Alessandro Scarafuggi – Dir.Sanitaria - ASL 11 Empoli) Le lesioni per vasculopatie periferiche e le lesioni da decubito rappresentano un problema sanitario di rilevanza considerevole, sia per la quantità di anni sottratti ad una vita autonoma ed in benessere, sia per la quantità di risorse assorbite. Verrà affrontato nell’intervento la possibilità di trasformare la organizzazione del trattamento delle patologie in un progetto che sviluppi sia l’attività di prevenzione che quella di cura extraospedaliera e ospedaliera, oltre che la possibile attività riabilitativa. Nell’ambito dell’ASL 11 è stata preventivata la costituzione di un team dedicato che coinvolga tutte le professionalità che possano fattivamente agire sul problema. Al team verrà demandata la individuazione delle linee-guida e dei profili di trattamento delle patologie ulcerose, vascolari e da decubito, nonchè la organizzazione territoriale della prevenzione. Con l’insieme dell’intervento organizzativo si presuppone di poter ridurre sia i tempi di guarigione che la frequenza di prestazioni sanitarie inefficaci od autodirette, oltre che l’incidenza della patologia nei suoi aspetti invalidanti. Dr Alessandro Scarafuggi Direttore Presidi Ospedalieri – ASL 11 Empoli

PIAGHE DA DECUBITO NELL’ANZIANO: INEVITABILE CONSEGUENZA?

Ermellina Zanetti Responsabile Sezione Nursing Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia La prevenzione e la cura delle piaghe da decubito sono un problema rilevante per chi assiste le persone anziane allettate a causa di una malattia acuta o cronica che ha compromesso, anche temporaneamente, le possibilità dell’individuo di muoversi da solo. Ma è anche pur vero che le piaghe da decubito si possono prevenire e curare con conoscenze e interventi adeguati, dei quali molti possono essere attuati anche dai familiari che assistono l’anziano. Conoscere cos’è una piaga da decubito e perché si forma è fondamentale per mettere in atto gli interventi per prevenirla. La piaga da decubito è una lesione localizzata della cute che può interessare anche i tessuti sottostanti (derma, muscolo, ossa) causata da una prolungata e/o eccessiva pressione del corpo con una superficie: il letto, la sedia, la poltrona. Non sono le caratteristiche del materasso o l’imbottitura della sedia a determinare la formazione della piaga, ma le caratteristiche dell’anziano, legate soprattutto alla cute e alle capacità di movimento autonomo. Il punto critico dello sviluppo di una piaga si raggiunge quando la pressione fra la superficie del corpo e il piano di appoggio è più intensa della pressione del sangue nelle arteriole e nei capillari della cute. Se la durata di questo fenomeno è breve (tutti noi avvertiamo fastidio se rimaniamo seduti a lungo nella stessa posizione e pertanto la cambiamo spesso! ciò accade anche durante il sonno) ciò non determina alcun danno, ma se per l’impossibilità del soggetto a spostarsi da solo o perché egli non avverte alcun fastidio, ciò perdura per lungo tempo (2 ore secondo gli studiosi del problema) si verifica un danno alla cute che se non trattato porta alla formazione di una piaga da decubito. Ci sono parti del corpo che più di altre sono interessate da questa complicanza; se la persona è allettata queste sono: sacro, talloni e fianco. Se la persona rimane a lungo in poltrona o carrozzina la zona più a rischio è rappresentata dai glutei. Ogni malattia o condizione che riducano nell’anziano l’abilità a muoversi liberamente e da solo aumentano il rischio che si formi una piaga. Gli esiti di un ictus (emiplegia), il morbo di Parkinson, le demenze nello stadio più avanzato, il dolore e le fratture ossee, l’uso di farmaci sedativi, diminuendo o abolendo la capacità di muoversi del soggetto possono far comparire una piaga. Anche una carente nutrizione può favorire l’insorgenza delle piaghe e rallentarne o addirittura impedirne la guarigione. L’eccessiva magrezza favorisce gli effetti dannosi della pressione. Le malattie croniche quali il diabete e l’insufficienza renale, le malattie febbrili sono anch’esse associate ad una maggiore insorgenza di piaghe. Sia una cute secca sia una cute costantemente umida aumentano le probabilità che si formi una piaga. In particolare la presenza di incontinenza urinaria e fecale pone l’anziano più a rischio. Anche la sudorazione, magari legata alla presenza di lenzuola in materiale sintetico o tele cerate, aumenta le possibilità di formazione di una piaga. Gli anziani dimostrano una maggiore facilità a sviluppare una lesione da decubito anche a causa di alcune modificazioni della cute legate all’invecchiamento. In particolare la cute è più sottile e secca, diminuisce lo spessore del tessuto adiposo sottocutaneo, diminuisce la percezione del dolore e le ferite guariscono più lentamente. Inoltre la reazione della cute al danno provocato dalla compressione è ridotta e meno efficace che nel soggetto giovane e, pertanto, il tempo necessario allo sviluppo di una piaga è diminuito. Una recente indagine condotta sul territorio italiano da un'associazione dedita allo studio di questo problema (Associazione Infermieristica per lo Studio delle Lesioni Cutanee) ha evidenziato che in ospedale 13 pazienti su 100 hanno una lesione da decubito e 11 su 100 fra i pazienti assistiti dai servizi di assistenza domiciliare. Gli anziani sono i più colpiti da questa complicanza con notevoli ripercussioni sul bisogno di assistenza e sulla qualità della vita: la presenza di una lesione comporta un prolungamento della degenza, sofferenza ed un elevato rischio di complicanze soprattutto infettive che possono, nei casi più gravi, condurre a morte. Lo schema seguente può essere utile per valutare la presenza e la gravità del rischio di sviluppare una lesione da decubito. Nessun rischio La persona si lava, mangia da sola, prende le medicine. Si alza e cammina, anche se con il bastone. E' lucida, risponde in modo logico e rapido alle domande. Non è incontinente anche se magari ha un catetere. Rischio lieve La persona ha bisogno di aiuto per alcune azioni. E' lucida ma è necessario ripetergli le domande. Si alza e cammina da sola per un po’, ma poi va sorretta. Occasionalmente è incontinente per le urine. Molto a rischio La persona necessita di aiuto per numerose azioni. Non sempre è lucida. E' costretta su sedia a rotelle e si alza solo con aiuto. E' incontinente per le urine e le feci più di due volte al giorno ma non sempre. Rischio grave La persona è totalmente dipendente dagli altri per tutte le azioni. E' completamente disorientata. E' costretta a letto per tutte le 24 ore. Richiede assistenza per qualunque movimento. E' incontinente. LE LESIONI DA DECUBITO NELL’ANZIANO: OBIETTIVO PREVENZIONE La prevenzione delle lesioni da decubito si fonda su tre punti fondamentali che possono essere attuati anche a casa dai familiari: 1. cura e protezione adeguate della cute 2. corretta alimentazione 3. mobilizzazione periodica e corretta E' necessario controllare almeno una volta al giorno la cute, soprattutto le zone sottoposte a pressione. Lavare la cute con sapone neutro e acqua tiepida e in caso di pelle secca utilizzare una crema idratante. In presenza di incontinenza urinaria utilizzare pannoloni che mantengano la cute asciutta, mentre in presenza di incontinenza fecale è necessario cambiare la persona ogni volta che si sporca. Non devono mai essere utilizzate le frizioni con sostanze alcoliche (anche acque di colonia) che contrariamente a quanto spesso si crede, danneggiano la cute poiché asportano lo strato lipidico e la seccano. Le lenzuola, rigorosamente di cotone o lino, dovranno essere ben tese e l’uso della tela cerata sarà limitato ai casi di vera necessità. Per mantenere la cute elastica e protetta è importante una buona alimentazione ricca di proteine e di calorie. E’ importane che l’anziano a rischio di sviluppare una piaga abbia un’alimentazione equilibrata ed una buona idratazione. Se non vi sono problemi legati ad altre malattie quali diabete o insufficienza renale si cercherà di fornire all’anziano cibi nutrienti e graditi, non tralasciando l’eventuale uso di integratori proteici e/o calorici che hanno il grande vantaggio di concentrare in piccole porzioni grandi quantità di nutrienti. Una cute sana è anche conseguente a una buona idratazione che non deve essere inferiore ai due litri al giorno con eventuali aggiunte in caso di sudorazione, febbre, diarrea, uso di diuretici. Naturalmente l’acqua può essere fornita anche sotto forma di succhi di frutta (ideali quelli preparati in casa e consumati nel giro di pochi minuti per non perdere le preziose vitamine in essi contenute), tisane, infusi, latte, brodo. La migliore prevenzione di una lesione da decubito è il movimento. Le persone costrette a letto o su sedia o carrozzina e incapaci di muoversi possono sviluppare una lesione da decubito anche dopo 1 o 2 ore di permanenza nella stessa posizione. Si rende necessario per l’anziano allettato cambiare posizione almeno ogni due ore durante il giorno. Di notte si possono rispettare intervalli di tempo più lunghi, sempre se ciò non nuoce all’anziano. Questa regola deve essere modificata e l’intervallo di tempo ridotto se dopo due ore sulla zona di appoggio è comparsa un'area rossa, dolente, che non diventa bianca se la si preme con un dito: questo significa che la cute è stata danneggiata e che il tempo di due ore per quell’anziano è eccessivo. Analogamente se dopo due ore la cute della zona d’appoggio appare intatta è possibile aumentare l’intervallo di tempo. Quando si pone il paziente in posizione seduta a letto ed anche in carrozzina è importante prevenire l’inevitabile tendenza allo scivolamento verso il basso, che determina lesioni della cute di pari gravità di una elevata e duratura compressione, ponendo anche una semplice scatola in cartone rivestita con della gommapiuma al fondo del letto o inclinando leggermente lo schienale della poltrona e/o fornendo un appoggio per i piedi. E’ utile e semplice da reperire un archetto alzacoperte da porre al fondo del letto per evitare che il peso di lenzuola e coperte gravi sui piedi e aumenti la pressione di contatto fra questi e il letto Indispensabile quando si sposta un anziano nel letto sollevarlo e non trascinarlo: l’attrito fra la cute e il piano del letto danneggia la cute esponendola maggiormente al rischio di piagarsi. Anche quando l’anziano è seduto sulla sedia o sulla poltrona è importante sollevare le zone di appoggio per qualche minuto ogni ora (anche in questo caso l’intervallo di tempo deve essere adattato al soggetto). E’ certamente un impegno gravoso per chi assiste questi anziani: da tempo l’industria studia e mette a disposizione dei consumatori i cosiddetti “presidi antidecubito”; si tratta di cuscini, materassi, sovramaterassi o veri e propri letti per la cui costruzione vengono impiegati materiali e tecnologie che consentono di distribuire su tutta la superficie del presidio la forza di compressione, mantenendola entro valori sopportabili ed evitando quindi che vi siano zone del corpo più compresse di altre. L’utilizzo di questi presidi può far aumentare l’intervallo di tempo fra un cambio di posizione e l’altro, ma spesso sono costosi e il loro uso non è semplice. Alcune Unità Sanitarie Locali, dietro richiesta del medico, ne mettono a disposizione alcuni. Alcuni esperti consigliano l’uso dei cuscini di piume da interporre fra il corpo e la zona di appoggio per distribuire la pressione: possono essere utili ma devono essere sprimacciati spesso. Sono invece assolutamente da evitare le ciambelle di gommapiuma o i comuni salvagente che posti sotto il sacro o i calcagni determinano più lesioni di quante non ne prevengano. Per evitare che si formino piaghe sui calcagni l’uso di cuscini sotto la gamba, in modo tale da non far appoggiare i talloni, è il metodo più semplice. La lesione da decubito è stata a lungo indicata come espressione di trascuratezza, oggi sappiamo che in alcuni casi di particolare gravità dell’anziano è inevitabile la sua formazione: anche in queste situazioni l’attuare un’attenta prevenzione consente di limitare il danno, ridurre la sofferenza e diminuire il tempo necessario alla guarigione Ermellina Zanetti Consigliere AISLeC Responsabile Sezione Nursing - Gruppo di Ricerca Geriatrica Brescia

TRATTAMENTO INTEGRATO DELLE LESIONI CUTANEE CRONICHE TRA OSPEDALE E TERRITORIO

(Elia Ricci Chirurgia Casa di Cura “Nuova Major”, Torino) Esiste una grande differenza fra occuparsi di un settore trattandone le lesioni che vi afferiscono (es. diabetologia: piede diabetico) e porsi l’obiettivo di trattare i pazienti portatori di lesioni cutanee croniche, dove questa sia il criterio di ammissione. Patologia negletta e figlia di un Dio minore, deve ancora risolvere le questioni al suo interno, come “a chi” le competenze e quali i ruoli. Viene qui presentata l’esperienza di Vulnera, un centro dedicato, operante in Torino nel settore privato e privato convenzionato. Il centro si organizza in tre settori tra loro integrati: attività ambulatoriale, ricoveri ( chirurgia e lungodegenza) e consulenze. L’attività è stata analizzata in termini di organizzazione, casistica e risultati. Si sono evidenziate alcune problematiche fra cui, non ultima, la particolare complessità dei pazienti afferenti al centro per lunga storia di malattia, plurime allergie, difficoltà nell’accertamento diagnostico e nell’impostazione terapeutica. la casistica del centro 160 pazienti seguiti ambulatorialmente 115 pazienti ricoverati per un totale di 167 interventi 38 pazienti trattati in associazione con servizi ADI Prof. Elia Ricci Responsabile Chirurgia Casa di Cura “Nuova Major”, Torino Insegnamento di Vulnologia Università di Torino

TRATTAMENTO CHIRURGICO ED ASSISTENZA AL PAZIENTE OPERATO PER LESIONI DA DECUBITO

(Elia Ricci Chirurgia Casa di Cura “Nuova Major”, Torino) Il trattamento chirurgico di una lesione da decubito è parte di un trattamento. Distinguiamo tra una chirurgia causale, volta alla correzione del momento etiopatogenetico (es. correzione delle deformità) ed una chirurgia di ferita, che rientra nel trattamento locale. Debridement o eliminazione dei tessuti necrotici dal letto della ferita: poco amata dai chirurghi, è una tecnica che, impiegata correttamente e nella giusta fase, può accelerare i tempi di cicatrizzazione. L’eliminazione della necrosi è sempre indicata; unica eccezione, l’escara secca del tallone (AHCPR). Tecnica di semplice esecuzione, può divenire impegnativa per estensione o coinvolgimento di strutture ossee. Come ogni provvedimento di tipo invasivo, è gravata da complicanze quali sanguinamento, lesione di tronchi nervosi, disarticolazione, disidratazione, scompenso cardiaco, sepsi. Sovente questa procedura viene eseguita al letto del paziente, senza preparazione né terapia post-operatoria, atteggiamento questo profondamente errato. Le tecniche chirurgiche possono validamente integrarsi con prodotti di medicazione per ottenere un maggior comfort ed una riduzione del rischio di complicanze. La medicazione post-operatoria viene sempre eseguita con antisettici. Altre indicazioni sono la biopsia per sospetta neoplasia e per esami batteriologici. La chirurgia plastica o ricostruttiva è una tecnica aggressiva che consente di ridurre i tempi ed il dolore, con “rapida” ripresa dell’attività lavorativa. Questa tecnica trova limitate indicazioni nell’anziano, a causa dell’elevato rischio di deiscenza. Le tecniche impiegate possono essere: colture cellulari, tecnica a francobollo (piccole aree di cute a tutto spessore), grafts (sottili lamine di cute) e flaps o lembi (cutanei, fascio-cutanei, mio-cutanei). Prof. Elia Ricci Responsabile Chirurgia Casa di Cura “Nuova Major”, Torino Insegnamento di Vulnologia Università di Torino

L’IMPORTANZA DI UNA ACCURATA DIAGNOSI NELLA GESTIONE DELL’ULCERA DELL’ARTO INFERIORE

*Accardi S.,** Galiani A., ***Cassino R., ***Ricci E. * Struttura Protetta per Anziani , Brembate di Sopra,Bergamo ** Servizio di Assistenza Domiciliare Integrata, Distretto di Ponte San Pietro, ASL di Bergamo *** Centro Vulnologico Italiano, Torino Nella gestione delle ulcere degli arti inferiori, la valutazione locale dell’ulcera come pure il trattamento locale, possono non essere sufficienti e perciò, è vitale un’accurata diagnosi della sottostante eziologia. Questa presentazione, vuole descrivere un caso di ulcera degli arti inferiori di varia eziologia nella quale la completa guarigione è stata possibile solo dopo un’accurata diagnosi. La paziente di 73 anni, affetta da sindrome post-flebitica, Morbo di Parkinson, grave coxoartrosi e gonoartrosi bilaterale, obesità e ipertensione, era portatrice da 3 anni di una vasta ulcera al III° inferiore posteriore dell'arto inferiore sinistro. La gestione dell’ulcera consistette nell’applicazione di una medicazione idrocellulare (Allevyn*) e un bendaggio elastocompressivo multistrato (Profore*). Si ebbe la riduzione del 70% nei successivi 75 giorni di trattamento, ma, durante tale periodo, numerose piccole ulcere satelliti comparvero attorno all’ulcera originaria. Una piccola ulcera comparve nella porzione anteriore della gamba contenente granuli di fosfato di calcio. Per i 60 giorni successivi, le ulcere rimasero stabili. La paziente ha riportato prurito agli arti inferiori alla cui ispezione si rilevarono piccole vescicole emorragiche; in seguito la paziente è stata sottoposta a esami ematologici, esame bioptico della lesione, scintigrafia ed ecografia delle paratiroidi che hanno confermato il sospetto di iperparatiroidismo e vasculite. La paziente fu trattata con cortisone per via sistemica e l’acidoacetilsalicidico in corso fu sospeso e il corpo estraneo rimosso. L’ulcera è guarita in 10 giorni. Quest’approccio terapeutico, indirizzato alla causa dell’ulcera, ha mostrato aver raggiunto la guarigione poiché la sola terapia locale non si è dimostrata efficace Dr. Sergio Accardi Struttura Protetta per Anziani , Brembate di Sopra, Bergamo

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE ULCERE VASCOLARI

(dott.Roberto Polignano ASl 10 Firenze) ALCUNI ASPETTI DEL PROBLEMA La prevalenza di ulcere degli arti nella popolazione generale è compresa tra 0.5 e 3%. Alcuni significativi studi europei danno una percentuale dell’1-2% (Callam 1985, Laing 1992). Queste percentuali aumentano naturalmente con l’aumentare dell’età e ciò costituisce un importante problema sociale ed economico. Per capire l’entità di questo aspetto ricordiamo che nel Regno Unito la spesa annuale per la cura delle ulcere supera i mille miliardi di lire! Altri aspetti negativi che caratterizzano il problema sono i seguenti : il 50% delle ulcere rimane aperto per almeno un anno; il 20% risulta non guarito dopo 2 anni; l’8% è ancora aperto dopo 5 anni (Morison 1992). Le medicazioni delle ulcere costituiscono un importante problema per l’assistenza domiciliare dal momento che occupano dal 30 al 60% del tempo degli infermieri territoriali (Moffatt 1994). Più dell’80% delle ulcere è curato a domicilio da parenti o da infermieri del servizio territorio, ed i primi, spesso, non possiedono competenze specifiche. La maggior parte dei Paziente non è mai stata vista da specialisti nonostante le loro ulcere fossero aperte da anni e, quando lo specialista viene interpellato, non vi è uniformità di comportamenti e di protocolli diagnostici creando ulteriore confusione negli operatori domiciliari. Non dimentichiamo infine quali conseguenze possiamo avere sulla qualita’ della vita dei Pazienti. EZIOLOGIA delle ULCERE degli ARTI INFERIORI Spesso si confonde quella che è la causa scatenante dell’ulcera (ad esempio un trauma) con il quadro sottostante che è la vera causa del mantenimento della stessa. Ciò può ostacolare l’operatore nel ricercare la vera eziologia ritardando i tempi di intervento. Ricordiamo schematicamente l’eziologia delle ulcere degli arti : -VENOSE (70%) -ARTERIOSE (10%) -MISTE (15%) -ALTRE CAUSE (5%): vasculiti, neuropatie, maligne, infezioni, malattie ematologiche, disordini metabolici, linfedema, traumi, iatrogene, autoindotte... Risulta chiaro quindi che una volta escluso un problema arterioso importante e considerando che del 15% di miste, almeno la metà hanno una prevalente componente di stasi venosa, circa l’80-85% delle ulcere che osserviamo potrebbero giovarsi di un trattamento elastocompressivo. Purtroppo nell’altro 15-20% dei casi un trattamento di questo tipo potrebbe creare danni irreparabili e questo rende il problema diagnostico molto importante e delicato. Cosa dobbiamo chiederci di fronte ad un’ulcera? 1)Qual’e’ la causa immediata dell’ulcera - posso prevenire ulteriori episodi scatenanti? 2)Esistono altre patologie dell’arto che possono essere corrette (soprattutto di carattere ortopedico)? 3)Esistono altre condizione della cute che possono sfavorire la guarigione ? 4)Esistono condizioni generali sfavorevoli ? 5)Qual’è la situazione sociale del Paziente e qual’è la sede ideale per le medicazioni ? Le risposte a queste domande ci permetteranno di creare la situazione migliore per la cura di quel Paziente, evitando di dover ripensarci dopo l’eventuale fallimento delle prime cure. Ricordiamo inoltre i fattori che sembrano ritardare il tempo di guarigione delle ulcere: - un’area > 10 cmq - la durata dell’ulcera > 6 mesi - l’allettamento - lo stato sociale del Paziente RACCOMANDAZIONE Sulla base di ciò che è stato fino ad ora esposto e d’accordo con altri operatori europei del settore si è giunti a questa raccomandazione : il MEDICO di M.G. dovrà fornire all’INFERMIERE la diagnosi precisa dell’ulcera (se nota); se ci fossero dubbi sull’origine dell’ulcera si è tenuti a richiedere la consulenza specialistica, e ciò soprattutto in Pazienti diabetici. Criteri comportamentali di fronte ad un’ulcera dell’arto Poter escludere un problema arterioso diventa il principale compito di fronte ad ogni ulcera. La risposta sarebbe semplice se il Paziente si trovasse in ambulatorio. Di seguito sono elencati gli esami che l’Angiologo ha a disposizione per tale diagnosi : -Doppler C.W. -Pletismografia digitale -Fotopletismografia -Laserdoppler, Capillaroscopia, TpCO2-O2 -Ecodoppler, Ecocolordoppler P.W. (Power) -AngioRMN, Flebografia, AngioTAC, Arteriografia, Linfoscintigrafia... Purtroppo, spesso la diagnosi deve essere fatta a domicilio. Ecco quindi che a disposizione dell’operatore resta la visita, con tutte le sue componenti ed eventualmente un minidoppler (di cui raccomandiamo l’uso domiciliare !). ULCERA VENOSA quando sospettarla ? (Di seguito, schematicamente, potrete trovare i principali parametri che possono aiutare nel sospetto diagnostico di un’ulcera vascolare degli arti, senza dimenticare che la diagnosi comunque resta strumentale). *Anamnesi (familiarita’, occupazione, alterazioni della deambulazione, pregresse fratture, interventi venosi, scleroterapia...) *Pregressa trombosi venosa profonda *Iperpigmentazione distale, eczema, lipodermatosclerosi, atrofia bianca *Sede dell’ulcera (solitamente sovramalleolare mediale in mezzo ad un tessuto con le alterazioni sopra esposte) *Varici, edema, I.W. > 1, polsi presenti *Miglioramento della sintomatologia a gambe sollevate o camminando ULCERA ARTERIOSA quando sospettarla ? *Presenza di altre localizzazioni arteriosclerotiche (angina, ictus, infarto, ecc.) fattori di rischio *Dolore (claudicatio o dolore a riposo) *Assenza polsi, pallore, cianosi, atrofia... *Impossibilità a tenere l’arto sollevato *Sede dell’ulcera (solitamente del piede o della parte pre-tibiale), gangena delle dita *I.W. < 0.8, polsi assenti Risulta chiaro come l’aiuto di un piccolo strumento e poco costoso come il minidoppler ci darebbe una grossa mano nel definire un sospetto diagnostico di arteriopatia a domicilio. In pratica lo strumento serve per identificare il polso in maniera acustica, viene usato con l’aiuto di uno sfigmomanometro e diventa quindi una misurazione pressoria leggermente più sofisticata, ma piuttosto precisa. Dopo aver misurato la pressione alla caviglia sull’arteria tibiale posteriore o sull’anteriore, viene misurata allo stesso modo la pressione sull’arteria omerale e quindi calcolato il rapporto tra le due, ottenendo un indice, il cosiddetto indice di Winsor (normale 1-1.2). L’indice risulta piuttosto affidabile, anche se talvolta il circolo periferico viene garantito da flussi collaterali e quindi non quantificabili in questo modo. Un altro caso in cui diffidare dell’indice è nei Pazienti diabetici, nei quali la rigidità delle pareti arteriose distali potrebbe far misurare valori elevati pur in presenza di deficit circolatori significativi. Sinonimi di Indice di Winsor sono : Resting pressure index (RPI) o Ankle brachial pressure index (ABPI). Come comportarsi dopo aver misurato l’indice di Winsor ? *Indice di Winsor <0.5 : valutazione dello specialista angiologo [non elastocompressione] *I.W. 0.6-0.8 : eventuale valutazione specialistica [possibile elastocompressione] *Indice di Winsor < 50mmHg : ischemia critica, immediata consulenza angiologica Ricordiamo inoltre come comportarci per le consulenze, di fronte ad altre situazioni : *In Pazienti mobilizzati : sempre valutazione venosa per eventuale chirurgia o scleroterapia *Nelle ulcere recidivanti : valutazione specialistica *Nelle ulcere non vascolari : internista, dermatologo, reumatologo, ecc... Limiti della palpazione dei polsi periferici Alcune osservazioni rendono questa manovra poco affidabile in alcune situazioni. -Nel 12% dei Pazienti la A. Tibiale anteriore è assente congenitamente -La presenza di edema rende spesso difficile la palpazione dei polsi -Nei Pazienti diabetici la rigidità arteriosa periferica potrebbe creare dei problemi ULCERA degli arti : Valutazione locale e generale E’ consigliabile all’inizio di ogni trattamento e periodicamente annotare alcune cose sulla cartella del Paziente : -Valutazione dell’area e fotografia della lesione, sede, durata, precedenti medicazioni, odore, essudato, dolore, aspetto della cute perilesionale, aspetto del fondo dell’ulcera -Perché è presente il dolore ? Ci sono segni di infezione, o un’intolleranza al bendaggio ? Ci sono segni di ischemia ? E’ causa del tipo di medicazione o del tipo di disinfezione ? -Segnalazione di alcuni aspetti generali del Paziente: allergie, condizioni fisiche del Paziente, mobilità, eventuale malnutrizione, occupazione, stato sociale, ecc. Aspetti psico-sociali del Paziente (non dimentichiamo mai di osservare tali aspetti, sono spesso condizionanti sia nella scelta delle medicazioni che nell’evoluzione della lesione) -Partecipazione attiva della famiglia e del Paziente -Rapporti con lo staff medico-infermieristico -Possibilità riabilitative -Vita solitaria, carattere del Paziente -Valutazione prospettica condizioni generali -Situazione familiare e sociale -Eventuale malnutrizione -Fattori di rischio traumatico in casa -Depressione Un’attenta analisi dei dati fin qui riportati ed un corretto comportamento nella diagnostica dell’ulcera ci permetterà quindi il miglior intervento possibile, senza dimenticare il rapporto costo-beneficio e soprattutto la buona accettabilità del trattamento da parte del Paziente e dei suoi familiari con soddisfazione loro e di noi operatori. Dr. Roberto Polignano Servizio di Angiologia U.O. Medicina 2– Ospedale S.M. Nuova – Firenze

L'INFERMIERE E LE LESIONI VASCOLARI

(Battistino Paggi IPAFD ASL 13 NOVARA) PREMESSA Le lesioni croniche siano esse di origine vascolare che da pressione e indubbio che costino al S.S.N. una considerevole quantità di risorse. L'assistenza ai pazienti in queste condizioni è fornita da diversi settori del servizio sanitario: la maggior parte di questi sono trattati a domicilio o in regime ambulatoriale. Solo le ulcere più difficili sono di norma ospedalizzate. L'approccio derivante dall'ospedalizzazione, dove le cure vengono fornite da un'ampia varietà di figure professionali (medici, chirurghi, chirurghi specialisti, infermieri) è risultato fino ad oggi piuttosto frammentario e non ha portato ad un livello standard di assistenza adeguato. Ancora troppo spesso, nel definire la tipologia di intervento, l'agire quotidiano parte da una analisi della lesione e solo secondariamente da una valutazione di quanto ad essa stia dietro: cittadino\cliente\utente\paziente, situazione socio economica, nucleo familiare. Elementi questi peraltro che sempre più vengono indicati quali fattori di incremento della spesa afferente al trattamento dell'evento lesione. Di qui lo spostamento che il gruppo curante deve compiere verso la centralità propria del cittadino\cliente\utente\paziente relazionata alla dimensione psicologica, sociale e biologica. Oggi esistono ancora pochi gruppi altamente specializzati, è più facile individuare i singoli esperti, ma sempre più emergente è la convinzione che solo un approccio multidisciplinare coordinato possa portare a dei migliori risultati per i pazienti. RUOLO INFERMIERISTICO E SUA EVOLUZIONE NEL QUOTIDIANO Le attribuzioni dell'Infermiere non essendo più regolate dal cosiddetto mansionario recepito con il DPR 14 marzo 1974 n. 225, indicano, unitamente ad altri riferimenti normativi quale il profilo professionale, il codice deontologico ed il percorso formativo, gli ambiti di attribuzione dell'operare del professionista infermiere. Il profilo professionale, Decreto 14 settembre 1994 n.739, ha costituito senza alcun dubbio il primo passo per la ridefinizione delle competenze e delle responsabilità. Non è soltanto una generica determinazione di aree di competenza, ma contiene norme immediatamente applicabili che vanno ad ampliare l'area di responsabilità e di operatività dell'azione infermieristica. Il profilo, inoltre, giuridicizza il processo infermieristico, ossia lo rende obbligatorio nella pratica quotidiana1. Per processo infermieristico intendiamo un metodo di lavoro che consiste nello stimare, programmare, erogare, valutare l'intervento infermieristico2. Essendo già stato recepito ai punti 3b-3c dell'art.1 del decreto sopra citato unitamente al punto g dello stesso articolo, di fatto l'applicare il processo infermieristico ha consentito di superare gli angusti limiti determinati dal mansionario anzitempo. Riprendendo quello che è stato evidenziato in chiusura di premessa, è quanto mai importante che l'operatore Infermiere concorra ad una buona valutazione di insieme, utile al fine di:  Analizzare le condizioni generali, con particolare riferimento ai fattori interessanti nei processi fisiologici della riparazione tessutale.  Evidenziare le condizioni socio-economiche in cui si avvierà il processo di cura.  Ipotizzare la causa che determina la lesione.  Evidenziare l'esistenza di patologie sottostanti.  Evidenziare l'esistenza di problemi locali che potrebbero ritardare i processi di guarigione. Ma la valutazione d'insieme trova esplicitazione in un approccio clinico-diagnostico infermieristico che mira alla raccolta dei dati anamnestici rivolti al vissuto del cittadino\cliente\utente\paziente e all'esame clinico-morfologico della lesione stessa per concludersi nella collaborazione all'esecuzione\prepararazione degli esami di 1° e 2° livello che il medico vorrà disporre. Battistino Paggi IPAFD ASL 13 NOVARA

IL BENDAGGIO ELASTOCOMPRESSIVO NELLE LESIONI VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI

STUDIO SULLE LESIONI VASCOLARI

(Nathalie Battiston Servizio Infermieristico Domiciliare - ASS 6 FRIULI OCCIDENTALE) lucido 1 Sono un'infermiera del Servizio di Assistenza Domiciliare dell'Azienda Sanitaria n.6 Friuli Occidentale. La nostra azienda serve il territorio della provincia di Pordenone. Il territorio è diviso in 5 distretti. lucido 2 DATI AZIENDALI Dopo la registrazione dei dati delle attività dei diversi operatori è stato evidenziato che: Utenti seguiti dal servizio infermieristico domiciliare 1.999 Totale utenti A.D.I. 6.937 Totale utenti con indicazioni di lesioni cutanee 1.893 Totale delle medicazioni di lesioni cutanee 53.976 Totale delle medicazioni di lesioni vascolari 20.513 lucido 3 La scelta dello studio sulle lesioni vascolari è stata fatta perché nel 1998 le medicazioni di queste lesioni rappresentavano nel totale di tutte le prestazioni infermieristiche domiciliari la seconda prestazione dietro alle Lesioni da Decubito. Nel 1996 avevamo già creato un protocollo per la prevenzione e la cura delle lesioni da decubito per i servizi infermieristici domiciliari. Vorrei sottolineare che gli obiettivi generali individuati nei due protocolli (L.D.- L.V.) sono uguali e, vista l'incidenza delle medicazioni per lesioni vascolari, è stato formato un gruppo di lavoro pluridisciplinare con i rappresentanti dei 5 distretti per elaborare un protocollo per la prevenzione e il trattamento delle ulcere venose (molto più frequenti delle ulcere arteriose, miste, linfatiche e diabetiche). lucido 4 INTRODUZIONE Il Protocollo vuole rappresentare uno strumento per guidare l'intervento del professionista nell'ambito della prevenzione e del trattamento delle lesioni vascolari. OBIETTIVI GENERALI lucido 5 1) Ridurre le lesioni vascolari. lucido 6 2) Uniformare il comportamento degli operatori rispetto alla prevenzione e al trattamento. lucido 7 3) Operare su basi scientifiche di dimostrata efficacia. lucido 8 4) Implementare l'integrazione tra le varie figure professionali. lucido 9 5) Favorire l'inserimento del personale neo assunto. lucido 10 6) Educare ed informare correttamente utenti e parenti in tema di prevenzione e trattamento. lucido 11 7) Razionalizzare l'uso delle risorse materiali e umane. lucido 12 Sono stati individuati degli operatori sensibili al problema ed hanno costituito un gruppo di lavoro. Le 5 infermiere hanno fatto una ricerca bibliografica specifica, hanno frequentato i corsi di formazione organizzati dal1' AISLeC sulle "Lesioni Cutanee di origine Vascolare ed Elastocompressione" e così facendo sono diventate da un lato "esperte" e dall'altro in grado di addestrare gli altri operatori. Nel gruppo di lavoro sono stati coinvolti dei medici: L'Angiologo, il Chirurgo, il Dermatologo e un rappresentate dei Medici di Medicina Generale. Contemporaneamente al protocollo abbiamo creato una scheda per eseguire uno studio epidemiologico in prevalenza sulle lesioni vascolari. lucido 13 Questa scheda deve permettere ai diversi operatori di:  Valutare il fenomeno "ulcere vascolari " a livello aziendale.  Identificare correttamente le caratteristiche principali dell'ulcera venosa.  Identificare il tipo di trattamento ed il materiale utilizzato per le medicazioni.  La scheda viene compilata dal Medico di Medicina Generale e seguirà l'utente anche durante la consulenza specialistica dell'Angiologo. lucido 14 In questo periodo stiamo definendo l'ultima stesura del protocollo che presto verrà presentato a tutti i colleghi infermieri professionali, spedito a tutti i Medici di Medicina Generale, consegnato a tutti gli specialisti, ma ciò che è più importante, prima di questo sarà fatta la formazione degli operatori coinvolti. Vi sapremo dire tra un anno se gli obiettivi che noi ci siamo prefissati nel protocollo saranno raggiunti o meno. Nathalie Battiston Servizio Infermieristico Domiciliare ASS 6 FRIULI OCCIDENTALE PORDENONE