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Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)

 

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO DELLE ULCERE VASCOLARI DEGLI ARTI INFERIORI

ALCUNI ASPETTI DEL PROBLEMA

La prevalenza di ulcere degli arti nella popolazione generale è compresa tra 0.5 e 3%. Alcuni significativi studi europei danno una percentuale dell’1-2% (Callam 1985, Laing 1992). Queste percentuali aumentano naturalmente con l’aumentare dell’età e ciò costituisce un importante problema sociale ed economico. Per capire l’entità di questo aspetto ricordiamo che nel Regno Unito la spesa annuale per la cura delle ulcere supera i mille miliardi di lire! Altri aspetti negativi che caratterizzano il problema sono i seguenti : il 50% delle ulcere rimane aperto per almeno un anno; il 20% risulta non guarito dopo 2 anni; l’8% è ancora aperto dopo 5 anni (Morison 1992).
Le medicazioni delle ulcere costituiscono un importante problema per l’assistenza domiciliare dal momento che occupano dal 30 al 60% del tempo degli infermieri territoriali (Moffatt 1994). Più dell’80% delle ulcere è curato a domicilio da parenti o da infermieri del servizio territorio, ed i primi, spesso, non possiedono competenze specifiche. La maggior parte dei Paziente non è mai stata vista da specialisti nonostante le loro ulcere fossero aperte da anni e, quando lo specialista viene interpellato, non vi è uniformità di comportamenti e di protocolli diagnostici creando ulteriore confusione negli operatori domiciliari. Non dimentichiamo infine quali conseguenze possiamo avere sulla qualita’ della vita dei Pazienti.

EZIOLOGIA delle ULCERE degli ARTI INFERIORI

Spesso si confonde quella che è la causa scatenante dell’ulcera (ad esempio un trauma) con il quadro sottostante che è la vera causa del mantenimento della stessa. Ciò può ostacolare l’operatore nel ricercare la vera eziologia ritardando i tempi di intervento. Ricordiamo schematicamente l’eziologia delle ulcere degli arti :
-VENOSE (70%)
-ARTERIOSE (10%)
-MISTE (15%)
-ALTRE CAUSE (5%): vasculiti, neuropatie, maligne, infezioni, malattie ematologiche, disordini metabolici, linfedema, traumi, iatrogene, autoindotte...
Risulta chiaro quindi che una volta escluso un problema arterioso importante e considerando che del 15% di miste, almeno la metà hanno una prevalente componente di stasi venosa, circa l’80-85% delle ulcere che osserviamo potrebbero giovarsi di un trattamento elastocompressivo. Purtroppo nell’altro 15-20% dei casi un trattamento di questo tipo potrebbe creare danni irreparabili e questo rende il problema diagnostico molto importante e delicato.

Cosa dobbiamo chiederci di fronte ad un’ulcera?
1)Qual’e’ la causa immediata dell’ulcera - posso prevenire ulteriori episodi scatenanti?
2)Esistono altre patologie dell’arto che possono essere corrette (soprattutto di carattere ortopedico)?
3)Esistono altre condizione della cute che possono sfavorire la guarigione ?
4)Esistono condizioni generali sfavorevoli ?
5)Qual’è la situazione sociale del Paziente e qual’è la sede ideale per le medicazioni ?
Le risposte a queste domande ci permetteranno di creare la situazione migliore per la cura di quel Paziente, evitando di dover ripensarci dopo l’eventuale fallimento delle prime cure.
Ricordiamo inoltre i fattori che sembrano ritardare il tempo di guarigione delle ulcere:
- un’area > 10 cmq
- la durata dell’ulcera > 6 mesi
- l’allettamento
- lo stato sociale del Paziente
RACCOMANDAZIONE
Sulla base di ciò che è stato fino ad ora esposto e d’accordo con altri operatori europei del settore si è giunti a questa raccomandazione : il MEDICO di M.G. dovrà fornire all’INFERMIERE la diagnosi precisa dell’ulcera (se nota); se ci fossero dubbi sull’origine dell’ulcera si è tenuti a richiedere la consulenza specialistica, e ciò soprattutto in Pazienti diabetici.
Criteri comportamentali di fronte ad un’ulcera dell’arto
Poter escludere un problema arterioso diventa il principale compito di fronte ad ogni ulcera. La risposta sarebbe semplice se il Paziente si trovasse in ambulatorio. Di seguito sono elencati gli esami che l’Angiologo ha a disposizione per tale diagnosi :
-Doppler C.W.
-Pletismografia digitale
-Fotopletismografia
-Laserdoppler, Capillaroscopia, TpCO2-O2
-Ecodoppler, Ecocolordoppler P.W. (Power)
-AngioRMN, Flebografia, AngioTAC, Arteriografia, Linfoscintigrafia...
Purtroppo, spesso la diagnosi deve essere fatta a domicilio. Ecco quindi che a disposizione dell’operatore resta la visita, con tutte le sue componenti ed eventualmente un minidoppler (di cui raccomandiamo l’uso domiciliare !).
ULCERA VENOSA quando sospettarla ?
(Di seguito, schematicamente, potrete trovare i principali parametri che possono aiutare nel sospetto diagnostico di un’ulcera vascolare degli arti, senza dimenticare che la diagnosi comunque resta strumentale).
*Anamnesi (familiarita’, occupazione, alterazioni della deambulazione, pregresse fratture, interventi venosi, scleroterapia...)
*Pregressa trombosi venosa profonda
*Iperpigmentazione distale, eczema, lipodermatosclerosi, atrofia bianca
*Sede dell’ulcera (solitamente sovramalleolare mediale in mezzo ad un tessuto con le alterazioni sopra esposte)
*Varici, edema, I.W. > 1, polsi presenti
*Miglioramento della sintomatologia a gambe sollevate o camminando
ULCERA ARTERIOSA quando sospettarla ?
*Presenza di altre localizzazioni arteriosclerotiche (angina, ictus, infarto, ecc.) fattori di rischio
*Dolore (claudicatio o dolore a riposo)
*Assenza polsi, pallore, cianosi, atrofia...
*Impossibilità a tenere l’arto sollevato
*Sede dell’ulcera (solitamente del piede o della parte pre-tibiale), gangena delle dita
*I.W. < 0.8, polsi assenti
Risulta chiaro come l’aiuto di un piccolo strumento e poco costoso come il minidoppler ci darebbe una grossa mano nel definire un sospetto diagnostico di arteriopatia a domicilio. In pratica lo strumento serve per identificare il polso in maniera acustica, viene usato con l’aiuto di uno sfigmomanometro e diventa quindi una misurazione pressoria leggermente più sofisticata, ma piuttosto precisa. Dopo aver misurato la pressione alla caviglia sull’arteria tibiale posteriore o sull’anteriore, viene misurata allo stesso modo la pressione sull’arteria omerale e quindi calcolato il rapporto tra le due, ottenendo un indice, il cosiddetto indice di Winsor (normale 1-1.2). L’indice risulta piuttosto affidabile, anche se talvolta il circolo periferico viene garantito da flussi collaterali e quindi non quantificabili in questo modo. Un altro caso in cui diffidare dell’indice è nei Pazienti diabetici, nei quali la rigidità delle pareti arteriose distali potrebbe far misurare valori elevati pur in presenza di deficit circolatori significativi. Sinonimi di Indice di Winsor sono : Resting pressure index (RPI) o Ankle brachial pressure index (ABPI).
Come comportarsi dopo aver misurato l’indice di Winsor ?
*Indice di Winsor <0.5 : valutazione dello specialista angiologo [non elastocompressione]
*I.W. 0.6-0.8 : eventuale valutazione specialistica [possibile elastocompressione]
*Indice di Winsor < 50mmHg : ischemia critica, immediata consulenza angiologica
Ricordiamo inoltre come comportarci per le consulenze, di fronte ad altre situazioni :
*In Pazienti mobilizzati : sempre valutazione venosa per eventuale chirurgia o scleroterapia
*Nelle ulcere recidivanti : valutazione specialistica
*Nelle ulcere non vascolari : internista, dermatologo, reumatologo, ecc...
Limiti della palpazione dei polsi periferici
Alcune osservazioni rendono questa manovra poco affidabile in alcune situazioni.
-Nel 12% dei Pazienti la A. Tibiale anteriore è assente congenitamente
-La presenza di edema rende spesso difficile la palpazione dei polsi
-Nei Pazienti diabetici la rigidità arteriosa periferica potrebbe creare dei problemi
ULCERA degli arti :Valutazione locale e generale
E’ consigliabile all’inizio di ogni trattamento e periodicamente annotare alcune cose sulla cartella del Paziente :
-Valutazione dell’area e fotografia della lesione, sede, durata, precedenti medicazioni, odore, essudato, dolore, aspetto della cute perilesionale, aspetto del fondo dell’ulcera
-Perché è presente il dolore ? Ci sono segni di infezione, o un’intolleranza al bendaggio ? Ci sono segni di ischemia ? E’ causa del tipo di medicazione o del tipo di disinfezione ?
-Segnalazione di alcuni aspetti generali del Paziente: allergie, condizioni fisiche del Paziente, mobilità, eventuale malnutrizione, occupazione, stato sociale, ecc.

Aspetti psico-sociali del Paziente
(non dimentichiamo mai di osservare tali aspetti, sono spesso condizionanti sia nella scelta delle medicazioni che nell’evoluzione della lesione)
-Partecipazione attiva della famiglia e del Paziente
-Rapporti con lo staff medico-infermieristico
-Possibilità riabilitative
-Vita solitaria, carattere del Paziente
-Valutazione prospettica condizioni generali
-Situazione familiare e sociale
-Eventuale malnutrizione
-Fattori di rischio traumatico in casa
-Depressione

Un’attenta analisi dei dati fin qui riportati ed un corretto comportamento nella diagnostica dell’ulcera ci permetterà quindi il miglior intervento possibile, senza dimenticare il rapporto costo-beneficio e soprattutto la buona accettabilità del trattamento da parte del Paziente e dei suoi familiari con soddisfazione loro e di noi operatori.

Relazione all'Incontro Multidisciplinare sulle Lesioni Cutanee Croniche Montopoli V.no 10-11 marzo 2000