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Ambulatorio I.O.T. (Istituto Ortopedico Toscano) - Firenze 055-6577269 (viale Michelangelo, 41)

 

Le relazioni del Corso Pratico “Prevenzione e trattamento delle lesioni cutanee croniche”

del 25-26 Ottobre 2002 Perugia - Organizzato da AISLeC

 

Di seguito troverete alcune delle relazioni del corso, altre verranno inserite al più presto.

L'elastocompressione (B. Paggi)
Contenzione-Compressione
I principi della contenzione-compressione
* Si contrappone all'ipertensione venosa
* Accelera la velocità del flusso circolante
* Diminuisce il calibro delle vene

Questo permette di ristabilire la funzione valvolare.
La contenzione
* Agisce grazie a bende anelastiche o poco elastiche
* Esercita una pressione praticamente nulla a riposo, ma molto forte al momento della contrazione muscolare
* È molto efficace durante la marcia, non agisce durante il riposo e può essere tenuta 24h\24
La compressione
* Agisce attraverso l'impiego di materiale elastico
* Esercita una forza permanente, a riposo e durante la marcia
* È dunque raccomandato rimuoverlo durante il riposo notturno
La contenzione e la compressione
...possono essere la risultante della combinazione dell'utilizzo singolo o in sovrapposizione di bende inestensibili e bende estensibili
...o dell'impiego di calze, collant in grado di offrire diversi gradi di contenzione e compressione
Indicazioni  di contenzione-compressione
* Sono preventive e curative delle malattie correlate all'insufficienza venosa cronica
* Migliorano il ritorno venoso, diminuiscono o prevengono l'edema e favoriscono la cicatrizzazione delle ulcere venose:...
Indicazioni
...
* l'insufficienza venosa cronica moderata o severa, con o senza turbe trofiche
* le trombosi venose superficiali o profonde
* Contenzione e compressione favoriscono il trattamento dell'insufficienza linfatica:
il linfedema...

Sono altrettanto indispensabili in alcuni casi particolari:
* negli obesi
* nei viaggiatori
* negli sportivi che hanno ridotto la loro attività

I differenti bendaggi
le bende inamovibili
* Le bende adesive:
poco estensibili, adesive, applicate sopra ad una protezione per evitare il contatto dell'adesivo con la pelle...
...sono indicate:
* In caso di contenzione continua
* Nel caso di lesioni secernenti con edema
* Nel caso in cui vi sia il sospetto di automedicazione
* In caso di cattivo impiego del bendaggio mobile
...sono controindicate:
* Nel caso di una patologia arteriosa severa

I differenti bendaggi
le bende coesive
La loro adesività non è dovuta al supporto a base di colla ma semplicemente alla loro lavorazione ed alla polvere di lattice presente su entrambe i lati.
A tale proposito è bene che non siano impiegate a diretto contatto con la cute.
Inoltre è bene evitare di stressarle eccessivamente...
...hanno il vantaggio di non scivolare una volta applicate.
Le loro indicazioni o controindicazioni sono le stesse che per le bende adesive.





I differenti bendaggi
le bende amovibili
* Le bende elastiche:
sono queste il tipo di benda maggiormente impiegato nella patologia venosa e linfatica.
Le forze di compressione sono variabili in funzione dell'indicazione clinica...

I differenti bendaggi
le bende amovibili
...le bende elastiche devono essere applicate con cura al fine di ottenere una pressione omogenea, decrescente ed efficace.
* Questo tipo di bende sono applicate il mattino e rimosse la sera...
...la controindicazione maggiore è rappresentata dalla patologia arteriosa severa.
* Le bende a corta estensione o anelastiche :
a causa della loro scarsa elasticità inducono una contenzione che aumenta con l'effetto muscolare e che si annulla a riposo.
Ciò consente di mantenerle durante il riposo notturno...
...composte di cotone al 100% possono essere applicate direttamente a pelle senza problemi di allergia.
Risultano essere più difficili da applicare a causa della loro scarsa elasticità...
...trovano impiego:
* Nell'insufficienza venosa profonda
* Nel linfedema
* Nelle ulcere venose...
...la loro controindicazione si limita alla patologia arteriosa severa
Tuttavia...
in presenza di uno scarico insufficiente e\o di un edema importante, l'effetto di una contenzione semplice non è più sufficiente;
è possibile utilizzare allora, in funzione del grado di pressione voluta, una doppia e talvolta una tripla contenzione (per esempio ottenute con l'utilizzo di una benda anelastica, coperta da una benda coesiva o adesiva, e ricoperta a sua volta da una benda elastica)
Concludendo...
Grazie alle loro diversità le bende di contenzione-compressione agiscono nel contesto fisiopatologico, eziologico e clinico dell'insufficienza venosa cronica.

La contenzione-compressione costituisce la parte fondamentale del trattamento dell'ulcera di origine venosa e...
...consente di diminuire gli edemi e gli stravasi esercitando una pressione positiva che favorisce i processi di granulazione ed epitelizzazione riducendo il diametro della lesione...
...la cosa importante è che sia ben confezionato.

La classificazione delle medicazioni...
...loro caratteristiche e peculiarità


La classificazione...
* Assobiomedica
* Progetto Intesa
* Letteratura
* ...
La classificazione...Assobiomedica
* Idrogeli
* Idrocolloidi (piastra, pasta, granuli)
* Alginati
* Poliuretani
* Poliacrilati
* Film
* Carboni
* Derivati dell'acido ialuronico
* CMC sodica ...
* Medicazioni speciali:
Medicazioni  bassa aderenza
Medicazioni in TNT contenenti ioni metallici
La classificazione...Progetto Intesa
* Garze
* Enzimi litici
* Adsorbenti
* Favorenti la granulazione
* Medicazioni semiocclusive
* Medicazioni semipermeabili
* Idrogeli
* Cotone, tnt, grasse ,con antisettici a bassa aderenza
* Proteasi, collagenasi
* Alginati, idrofibra
* Collagene, alginati, acido ialuronico
* Idrocolloidi, idrogel su supporto
* Film e schiume poliuretaniche
* Contenenti o non alginato
La classificazione...Letteratura
* Medicazioni imbottite
* Medicazioni in tulle medicate e non medicate
* Film semipermeabili
* Idrocolloidi
* Idrogeli
* Alginati
* Medicazioni in granuli
* Medicazioni in schiuma
Cochrane Wound Group


* Idrocolloidi
* Alginati
* Idrogeli
* Principi idrocellulari (schiume adesive e non)
* Altri prodotti di cicatrizzazione (idrofibra, film, medicazioni non aderenti, al carbone, all'acido ialuronico,fattori di crescita, sostituti cutanei)
JPC dicembre 2001- Tomo VI- n°30 16-19


* Alginati
* Composti
* Idrocolloidi
* Idrogeli
* Medicazioni cavitarie
* Medicazioni non aderenti
* Pellicole trasparenti
* Schiume
* Altri (idrofibra,carbone, acido ialuronico, enzimi litici ....)
C.T.Hess ed.it. Andrea Bellingeri, Masson 1999, 80-227



Principi di guarigione in campo umido: come la teoria di Winter ha modificato il concetto di guarigione
Relazione curata da Battistino Paggi

La guarigione...
...con la logica dettata dal "passa parola"
...con la logica del "si faceva così"
...con "rigore logico"
?...rigore logico...
...forse quello dettato da una buona esperienza clinica personale
...forse quello che emerge dall'esperienza clinica di chi conosco
...ma forse anche quello evidenziato dagli studi clinici proposti nella letteratura
...nel rispetto dei fisiologici processi di riparazione...
... con la logica dettata...
* dalle situazioni...
* dalle conoscenze
* dal percorso dell'esperienza quotidiana
...dalla storia
* Con gli Egizi nel 2000 a.C. abbiamo i primi tentativi di curare le ulcere alle gambe attraverso il confezionamento di fasciature compressive, mentre le vene varicose venivano cauterizzate con ferri roventi.
...
La guarigione...inizio di una evoluzione...?
* Nel 1958 Odland osservò che una lesione bollosa guariva più velocemente se lasciata intatta...
?Nel 1962 il Dott. George Winter pone le basi di un rivoluzionario concetto di guarigione, quella in ambiente umido (Moist Wound Healing)...

...utilizzando una medicazione occlusiva che permette di ottenere il 99% di rigenerazione epidermica contro il 41% di una medicazione a secco ed il 18% di una a secco abbinata alla ventilazione

La guarigione...oggi...?
Non può certamente essere considerata solamente alla luce della scelta di ciò che è meglio applicare sulla lesione...
... deve tener conto dei processi di riparazione per meglio monitorarne le anomalie...


Una corretta strategia terapeutica per la cura delle lesioni  in genere  deve sempre rivolgersi contemporaneamente alle condizioni generali del paziente e alla lesione cutanea, senza dimenticare che prioritario nel caso specifico sono: ...
...
Una accurata valutazione delle ferite è un prerequisito per la pianificazione delle cure, ed è qualcosa che riesce ancora difficile
...l'essicamento  dei tessuti porta a morte i neutrofili...
La guarigione...in ambiente umido
...il tasso di riepitelizzazione è stato stimato di:
12-15 giorni
rispetto ai:
25-30 giorni in ambiente secco
per lo stesso tipo di lesione
...portando ad esiti cicatriziali funzionalmente ed esteticamente più validi rispetto alla riparazione tessutale in ambiente secco...
...avendo dimostrato un effetto positivo nel controllo del dolore locale di un'ulcera, attraverso meccanismi non ancora ben chiari,ma principalmente legati all'idratazione e protezione delle terminazioni sensitive

La guarigione...in ambiente troppo umido
...il fluido di un'ulcera cronica influenza negativamente la riparazione tessutale...
...contiene sostanze altamente degradate come fibrinonectina e vitronectina, che possono ritardare l'adesione cellulare...
...la presenza in forti quantità di alcune metalloproteasi nel fluido di una lesione cronica determina un accelerato turnover cellulare che può portare ad un ritardo di guarigione


LE ULCERE VASCOLARI degli ARTI INFERIORI
- approccio diagnostico -

(Roberto Polignano - Servizio di Angiologia Ospedale Camerata ASL 10 Firenze)
e-mail:  polignan@dada.it


ALCUNI ASPETTI DEL PROBLEMA

La prevalenza di ulcere degli arti inferiori nella popolazione generale è compresa tra 0.1 e 3% (Callam1985, Laing1992). Queste percentuali aumentano naturalmente con l'età e ciò costituisce un importante problema sociale ed economico. Per capire l'entità di questo aspetto ricordiamo che nel Regno Unito la spesa annuale per la cura delle ulcere supera l'equivalente di 500 milioni di €!
Il problema presenta altri elementi importanti: il 50% delle ulcere rimane aperto per almeno un anno; il 20% risulta non guarito dopo 2 anni; l'8% è ancora aperto dopo 5 anni. Le recidive di ulcere venose superano il 46% (Morison 1992).
Le medicazioni delle ulcere costituiscono un importante problema per l'assistenza domiciliare dal momento che occupano dal 30 al 60% del tempo degli infermieri territoriali (Moffatt 1994). Più dell'80% delle ulcere è curato a domicilio da parenti o da infermieri del servizio territoriale, ed i primi, spesso, non possiedono competenze specifiche.
La maggior parte dei Paziente non è mai stata vista da specialisti nonostante le loro ulcere fossero aperte da anni e, quando lo specialista viene interpellato, non vi è spesso uniformità di comportamenti e di protocolli diagnostici creando ulteriore confusione negli operatori domiciliari.


EZIOLOGIA delle ULCERE degli ARTI INFERIORI

Spesso si confonde quella che è la causa scatenante dell'ulcera (ad esempio un trauma) con il quadro eziologico sottostante che è alla base del mantenimento della stessa. Ciò può confondere l'operatore ritardando i tempi di intervento.

Ricordiamo schematicamente l'eziologia delle ulcere degli arti :

* VENOSE (70%)
* ARTERIOSE (10%)
* MISTE (15%)
* ALTRE CAUSE (5%): vasculiti, neuropatie, neoplasie, infezioni, malattie ematologiche, disordini metabolici, linfedema, traumi, iatrogene, lesioni autoindotte.

Dal momento che la terapia fondamentale delle ulcere venose è l'elastocompressione, risulta chiara, l'importanza di escludere una patologia arteriosa, poiché circa l'80-85% delle ulcere che osserviamo potrebbero giovarsi di un trattamento elastocompressivo. Purtroppo nell'altro 15-20% dei casi un trattamento di questo tipo potrebbe creare danni irreparabili e questo rende il problema diagnostico molto importante e delicato.


Cosa chiedersi di fronte ad un'ulcera?

* Qual'è la causa scatenante dell'ulcera (quasi sempre un piccolo trauma o una lesione da grattamento)  - possiamo prevenire ulteriori episodi scatenanti?
* Esistono altre patologie dell'arto che possono essere corrette (soprattutto di carattere ortopedico o dermatologico) ?
* Esistono altre condizioni locali che possono sfavorire la guarigione ?
* Esistono condizioni generali sfavorevoli ?
* Qual'è la situazione sociale del Paziente e quale la sede ideale per le medicazioni ?

Le risposte a queste domande ci permetteranno di creare la situazione migliore per la cura di quel Paziente, evitando di dover ripensarci dopo l'eventuale fallimento delle prime cure.


L'importanza dell'anamnesi e dell'obiettività.

ULCERA VENOSA quando sospettarla ?

(Di seguito, schematicamente, potrete trovare i principali parametri che possono aiutare nel sospetto diagnostico di un'ulcera vascolare degli arti, senza dimenticare che la diagnosi resta comunque strumentale).

* Anamnesi (familiarità, occupazione, alterazioni della deambulazione, pregresse fratture, interventi venosi, scleroterapia...)
* Pregressa trombosi venosa profonda
* Sindrome Varicosa
* Iperpigmentazione distale, eczema, lipodermatosclerosi, atrofia bianca
* Sede dell'ulcera (solitamente sovramalleolare mediale in mezzo ad un tessuto con le alterazioni sopra descritte)
* Edema, Iindice di Winsor > 1, polsi presenti
* Miglioramento della sintomatologia a gambe sollevate


ULCERA ARTERIOSA quando sospettarla ?

* Presenza di altre localizzazioni arteriosclerotiche (angina, ictus, infarto, ecc.), presenza di fattori di rischio (fumo, ipertensione, diabete, dislipidemia)
* Dolore (claudicatio o dolore a riposo)
* Assenza polsi, pallore, cianosi, atrofia...
* Impossibilità a tenere l'arto sollevato
* Sede dell'ulcera (solitamente delle dita o dorso del piede o della parte pre-tibiale), presenza di gangrena delle dita
* Indice di Winsor o (ABPI) < 0.8, polsi assenti



Criteri comportamentali di fronte ad un'ulcera dell'arto

Poter escludere un problema arterioso diventa il principale compito di fronte ad ogni ulcera degli arti inferiori. Gli esami a disposizione sono i seguenti:

* Doppler C.W.
* Pletismografia digitale
* Fotopletismografia
* Laserdoppler, Capillaroscopia, TpCO2-O2
* Ecodoppler, Ecocolordoppler P.W. (Power)
* AngioRMN, Flebografia, AngioTAC, Arteriografia, Linfoscintigrafia...

Purtroppo, spesso la diagnosi deve essere fatta a domicilio. Ecco quindi che a disposizione dell'operatore resta l'obiettività, l'anamnesi ed eventualmente un minidoppler - doppler C.W. (di cui raccomandiamo l'uso domiciliare !).
Risulta chiaro come l'aiuto di un piccolo strumento e poco costoso come il minidoppler ci possa dare una grossa mano nel definire un sospetto diagnostico di arteriopatia a domicilio. In pratica lo strumento serve per identificare il polso in maniera acustica, viene usato con l'aiuto di uno sfigmomanometro e diventa quindi una misurazione pressoria leggermente più sofisticata, ma piuttosto precisa.
Il Paziente viene messo in posizione supina, lasciato riposare per qualche minuto e la temperatura ambientale dovrebbe essere adeguata. Dopo aver misurato la pressione alla caviglia sull'arteria tibiale posteriore o sull'anteriore, viene misurata allo stesso modo la pressione sull'arteria omerale e quindi calcolato il rapporto tra le due, ottenendo un indice, il cosiddetto indice di Winsor (normale 1-1.2). L'indice risulta piuttosto affidabile, anche se talvolta il circolo periferico viene garantito da flussi collaterali e quindi non quantificabili in questo modo. Un altro caso in cui diffidare dell'indice è nei Pazienti diabetici, nei quali la rigidità delle pareti arteriose distali potrebbe far misurare valori elevati pur in presenza di deficit circolatori significativi.
Quando la pressione è al di sotto dei 50mmHg si parla di ischemia critica dell'arto (Consensus Conference - Circulation 1991) ed in questo caso sembra che solo il 20% dei Pazienti possa guarire dalle ulcere (Wutschert VASA 1998).
Sinonimi di Indice di Winsor sono : Resting pressure index (RPI) o Ankle brachial pressure index (ABPI).

Come comportarsi dopo aver misurato l'indice di Winsor ?
* Indice di Winsor <0.6: valutazione dello specialista angiologo  [non elastocompressione]
* I.W. 0.6-0.8: programmare valutazione specialistica [possibile elastocompressione con adeguate attenzioni e scelte particolari]
* I.W. > 0.8: terapia topica dell'ulcera, consulenza specialistica se non si avesse guarigione dell'ulcera nelle prime 8 settimane (ad esclusione del Paziente diabetico che dev'essere visto prima)          [sempre possibile elastocompressione]

Se la pressione assoluta alla caviglia fosse < 50mmHg, si parla di ischemia critica dell'arto ed è necessaria un' immediata consulenza angiologia per la pericolosità del quadro clinico.

Limiti della palpazione dei polsi periferici

Alcune osservazioni rendono questa manovra poco affidabile in alcune situazioni.
Nel 12% dei Pazienti la A. Tibiale anteriore è assente congenitamente
La presenza di edema rende spesso difficile la palpazione dei polsi
Nei Pazienti diabetici la rigidità arteriosa periferica potrebbe creare dei problemi


Altri esami strumentali

Dopo aver completato la VISITA con l'ANAMNESI ed aver escluso una AOP con esame DOPPLER CW, l'inquadramento diagnostico e la scelta eventuale di possibili interventi terapeutici chirurgici e non, ed in tutti i casi di recidiva dell'ulcera, potrà basarsi sul risultato di altri esami strumentali:

ECODOPPLER - ECOCOLORDOPPLER
REOGRAFIA a luce riflessa - Pletismografie
tpcO2-CO2 (soprattutto in Paz. diabetici)
Pletismografia  arteriosa (soprattutto in Paz. diabetici)



L'ecodpppler e l'ecocolordoppler si stanno ormai imponendo con gold standard nell'analisi dei problemi venosi ed arteriosi degli arti. Ci permettono il riconoscimento di trombosi venose e arteriose, ateromi, stenosi, occlusioni, reflussi venosi, mappaggi pre-operatori, malformazioni artero-venose.
Le ultime due indagini invece servono soprattutto alla valutazione del microcircolo e saranno quindi utilissime nello studio dei Pazienti diabetici o dell'evoluzione dell' Arteriopatia o nel campo della Ricerca.

Il successivo approfondimento diagnostico per una decisione terapeutica potrà avvalersi di una eventuale AngioTAC o AngioRMN, o di esami più invasivi quali la Flebografia e l'Angiografia.
Al di là degli esami strumentali non dimentichiamo mai l'importanza di eventuali consulenze specialistiche dirette a particolari aspetti patologici dell'arto, come quella ORTOPEDICO-FISIATRICA e quella DERMATOLOGICA. Indispensabile infine, un inquadramento generale del Paziente, con un Assetto ematologico adeguato.



Valutazione locale e generale

Nella cura dell'ulcera è importante comportarsi in modo ordinato e secondo protocolli concordati; è quindi consigliabile all'inizio di ogni trattamento e periodicamente annotare alcune cose sulla cartella del Paziente :

Valutazione dell'area e fotografia della lesione, descrizione della sede, della durata, del risultato di precedenti medicazioni; segnalazione della presenza di odore, essudato, dolore, aspetto della cute perilesionale e del fondo dell'ulcera (v. clinica dell'ulcera).
Ricerca del motivo della presenza di dolore. Ci sono segni di infezione, o di un'intolleranza al bendaggio ? Ci sono segni di ischemia ? Può essere a causa del tipo di medicazione o della disinfezione ?
Segnalazione di alcuni aspetti generali del Paziente: allergie, condizioni fisiche del Paziente, mobilità, eventuale malnutrizione, occupazione, stato sociale, ecc.
Segnalazione di alcuni aspetti psico-sociali del Paziente, possibilità riabilitative, situazione familiare e sociale


Clinica dell'ulcera

Definizione di lesione

L'ulcera cronica è una lesione cutanea che non presenta tendenza alla risoluzione entro le sei settimane.
Caratteristiche cliniche:
-Sede
-Forma
-Grandezza
-Numero
-Margini
-Fondo
-Profondità
-Colorito
-Cute perilesionale
-Annessi

Sede:
Testa metatarsi e dita (lesione arteriopatica)
Faccia laterale-esterna terzo medio di gamba (lesione ipertensiva)
Regione perimalleolare (lesione venosa)

Forma:
A stampo per rapida insorgenza della turba necrotica (lesioni arteriose)
Ad angoli acuti o a forme irregolari (lesioni di natura venosa)

Grandezza:
Inversamente proporzionale alla capacità di adattamento del microcircolo alla turba irrorativa

Numero:
Non è sempre indicativo dell'eziologia.
La molteplicità è frequentemente associata a forme vasculitiche o microangiopatiche
L'unicità della lesione è spesso legata ad un difetto macroangiopatico

Margini:
Indicano l'epoca di insorgenza e la fase evolutiva della lesione
Degradanti e piani sono indice di una lesione in fase di risoluzione

Margini rilevati e introflessi Indice di una lesione cronica con minima tendenza alla guarigione
Margini frastagliati e arciformi esito della confluenza di più ulcere contigue
Margini ipertrofici e vegetanti devono lasciar pensare ad una degenerazione neoplastica
Margini tagliati a picco segno questo di una insorgenza rapida
Margini sottominati indice di persistente contaminazione batterica

Fondo:
Esprime quanto sia profondo il deficit circolatorio e rappresenta un valido carattere differenziale

Profondità:
Nel caso di lesioni da varici, da causa vasculitica o linfatica, l'interessamento è dei tessuti dermo-epidermici
Qualora la causa sia legata a lesioni post-trombotiche, arteriopatiche o miste, avremo un interessamento di fascia, tendini e muscoli
La lesione ischemica non inizia dalla cute ma dai piani sottocutanei ove la pressione risulta essere da 3 a 5 volte superiore a quella presente a livello di cute.

Colorito:
Rispecchia la situazione circolatoria e svela la presenza di una complicanza infettiva
Colorito roseo-pallido: segno di ischemia, presente nelle lesioni arteriose, microangiopatiche diabetiche e linfatiche
Colorito rosso-cianotico: lesioni di origine venosa
Colorito giallo-verdastro: chiaro segno di sovrainfezione da piocianeo
Colorito nerastro: segno questo che ci rimanda a lesioni di tipo vasculitico, da decubito e arteriose

Cute perilesionale:
A causa della alterata permeabilità microvasale e delle turbe ipossiche   presenta edema,emorragia, pigmentazione, atrofia, sclerosi, papillomatosi

Annessi:
Risentono delle alterazioni correlate all'entità e alla durata del danno circolatorio:
Secrezioni sebacea e sudoripara
Alopecia
Distrofia ungueale



Un'attenta analisi dei dati fin qui riportati ed un corretto comportamento nella diagnostica dell'ulcera ci permetterà quindi il miglior intervento possibile, senza inutile perdita di tempo e senza dimenticare la componente costo-beneficio e soprattutto l'efficacia del nostro trattamento finalizzato a migliorare sempre di più la qualità della vita di Pazienti così sfortunati.